织密基金监管网,共筑医保防护线(第六期)——四川省医疗保障局2022年集中宣传月集中曝光特别策划

蜀智囊四川医保2022-04-10 16:56

医保基金监管集中宣传月是宣传相关政策法规,展示打击欺诈骗保工作成果的重要阵地｡过去三年,我们利用多种渠道,开辟多个平台,设计多种形式开展了丰富多彩的基金监管宣传,初步形成了“人人知法人人守法”的良好氛围｡今年的宣传月又如期而至,为进一步做好法律法规宣传,持续保持打击欺诈骗保高压态势,我们特别策划了医保微信公众号专栏,拟在集中宣传月期间对违法违规典型案例以市(州)为单位进行曝光｡

第六期为德阳市医疗保障局曝光案例｡

1.德阳市旌阳区东山社区卫生服务中心违规结算医保基金案

医保部门通过外单位移交线索查实,2018年至2021年期间,德阳市旌阳区东山社区卫生服务中心存在重复､分解收费､套餐式检查检验､不合理治疗､部分药械购销存数据不准确等行为,涉及违规结算医保基金4073.68元｡医保部门依据法律规定和协议约定,对旌阳区东山社区卫生服务中心进行约谈,责令限期整改,追回违规结算的医保基金,并处二倍行政罚款(对2021年5月1日后的违法行为处一倍行政罚款)｡

2.德阳市旌阳区和新镇卫生院违规结算医保基金案

医保部门通过外单位移交线索查实,2018年至2021年期间,德阳市旌阳区和新镇卫生院存在重复､分解收费､套餐式检查检验､不合理治疗､部分药械购销存数据不准确等行为,涉及违规结算医保基金2221.49元｡医保部门依据法律规定和协议约定,对旌阳区和新镇卫生院进行约谈,责令限期整改,追回违规结算的医保基金､并处二倍行政罚款(对2021年5月1日后的违法行为处一倍行政罚款)｡

3.德阳旌阳善成中医医院违规结算医保基金案

医保部门通过外单位移交线索查实,2018年至2019年期间,旌阳善成中医医院存在重复､分解收费等行为,涉及违规结算医保基金1469.96元｡医保部门依据法律规定和协议约定,对旌阳善成中医医院进行约谈,责令限期整改,追回违规结算的医保基金､并处二倍行政罚款｡

4.德阳康成中医医院违规结算医保基金案

医保部门通过外单位移交线索查实,2019年期间德阳康成中医医院存在重复､分解收费等行为,涉及违规结算医保基金187.2元｡医保部门依据法律规定和协议约定,对德阳康成中医医院进行约谈,责令限期整改,追回违规结算的医保基金､并处二倍行政罚款｡

5.德阳旌阳颐年医院违规结算医保基金案

医保部门通过外单位移交线索查实,2018年期间,旌阳颐年医院存在重复､分解收费的行为,涉及医保基金865.83元｡医保部门依据法律规定和协议约定,对旌阳颐年医院进行约谈,责令限期整改,追回违规结算的医保基金､并处二倍行政罚款｡

6.德阳市旌阳区中医院违规结算医保基金案

医保部门通过外单位移交线索查实,2018年至2021年期间,德阳市旌阳区中医院存在重复､分解收费､套餐式检查检验､无指征检查检验､不合理治疗､超医保政策支付范围､部分药械购销存数据不准确等行为,涉及违规结算医保基金31538.97元｡医保部门依据法律规定和协议约定,对德阳市旌阳区中医院进行约谈,责令限期整改,追回违规结算的医保基金､处违约金1506.59元,并处二倍行政罚款(对2021年5月1日后违法行为处一倍行政罚款)｡

7.德阳市旌阳区泰山社区卫生服务中心违规结算医保基金案

违规结算通过复查查实,2020年至2021年期间,德阳市旌阳区泰山社区卫生服务中心存在病历管理不合格､不合理用药､超时间用药､超医保支付政策范围､过度用药､过度治疗等行为,涉及医保基金4831.53元｡医保部门依据法律规定和协议约定,对德阳市旌阳区泰山社区卫生服务中心进行约谈,责令限期整改,追回违规结算的医保基金､处违约金3264.04元,对2021年5月1日后违法行为处一倍行政罚款｡

8.德阳市旌阳区黄许镇卫生院违规结算医保基金案

医保部门通过专项检查查实,2019年至2021年期间,德阳市旌阳区黄许镇卫生院存在套餐式检查检验､无指征检查检验､不合理治疗､部分药械购销存数据不准确等行为,涉及违规结算医保基金1192.87元｡医保部门依据法律规定和协议约定,对德阳市旌阳区黄许镇卫生院进行约谈,责令限期整改,追回违规结算的医保基金,处违约金3.52元,对2021年5月1日后的违法行为处一倍行政罚款｡

9.德阳博爱耳鼻喉专科医院有限公司违规结算医保基金案

医保部门通过专项检查查实,2019年至2021年期间,德阳博爱耳鼻喉专科医院有限公司存在无指征检查检验､不合理治疗､部分药械购销存数据不准确等行为,涉及违规结算医保基金3380.4元｡医保部门依据法律规定和协议约定,对德阳市耳鼻喉专科医院进行约谈,责令限期整改,追回违规结算的医保基金,处违约金839.86元,对2021年5月1日后违法行为处一倍行政罚款｡

10.2021年利用办理虚假特病待遇骗保案

2021年德阳市绵竹医保局通过筛查比对医保系统数据､卫健慢病系统数据以及各医疗机构住院诊断信息,查获30例假病人享受门诊特殊疾病待遇,涉嫌骗取医保基金248448.07元,医保部门依据法律规定,追回被骗取的医保基金,处行政罚款12800元,并将相关线索移送公安机关进一步侦办｡

11.德阳市罗江金山太极大药房真心药店违规结算医保基金案

医保部门通过日常检查查实,2021年12月,德阳市罗江金山太极大药房真心药店存在未定期对从业人员进行医疗保障相关法律､法规､政策培训;药品摆放分区不清楚､标识不完善､医保目录外产品未标识价格且未标明为现金结算区;店内注册执业药师未在岗,现场有处方药销售;现场有化妆品摆放等行为｡医保部门依据协议约定,自2022年1月1日起暂停罗江金山太极大药房真心药店医保服务协议2个月,并将有关问题线索移交市场监管部门进一步处理｡

12.德阳市罗江区新盛镇百善村卫生站违规结算医保基金案

医保部门根据举报线索查实,2021年11月--2022年3月,罗江区新盛镇百善村卫生站存在未严格执行实名就医和购药管理规定等行为,涉及违规结算医保基金7146.96元｡医保部门依照协议约定,自2022年3月18日起暂停罗江区新盛镇百善村卫生站医保服务协议1个月,追回违规结算的医保基金,处3倍违约金140.88元｡

13.什邡市皂角街道办事处太安村卫生站骗保案

医保部门通过日常检查查实,2018年7月9日至2020年7月8日期间,什邡市皂角街道办事处太安村卫生站存在利用27名死亡参保人员身份信息在医保系统内虚记233人次就诊费用骗取医保基金的行为,共计骗取医保基金0.48万元｡医保部门依据法律规定和协议约定,追回什邡市皂角街道办事处太安村卫生站骗取的医保基金,处1.44万元行政罚款,暂停服务协议3个月｡将有关问题线索移交什邡市卫健局进一步处理｡

14.什邡市义兴药店违规结算医保基金案

医保部门通过日常检查查实,2021年至2022年期间,什邡市义兴药店存在无药品价格公示､无处方销售处方药､未建立药品进销存管理制度､进销存台账等行为｡医保部门依据协议约定,自2022年4月1日起解除什邡市义兴药店医保服务协议｡

15.德阳市人民医院违规结算医保基金案

经德阳市医保部门查实,2018年至2021年期间,德阳市人民医院存在诊疗项目重复收费､分解收费或超频次收费､超药品目录适应症收费等行为,涉及违规结算医保基金14.4万元｡医保部门依照法律规定,追回德阳市人民医院违规结算的医保基金,处违约金4.45万元并处行政罚款19.02万元｡

16.德阳市第二人民医院违规结算医保基金案

经德阳市医保部门查实,2018年至2020年期间,德阳市第二人民医院存在诊疗项目重复收费､分解收费或超频次收费等行为,涉及违规结算医保基金2.96万元｡医保部门依照法律规定,追回德阳市第二人民医院违规结算的医保基金并处行政罚款5.91万元｡

17.德阳市旌阳区八角井镇卫生院违规结算医保基金案

经德阳市医保部门查实,2018年至2021年期间,德阳市旌阳区八角井镇卫生院存在诊疗项目重复收费､分解收费或超频次收费､过度检查､不合理用药等行为等行为｡涉及违规结算医保基金10.75万元｡医保部门依照法律规定,追回旌阳区八角井镇卫生院违规结算的医保基金,处违约金11.20万元,处行政罚款0.11万元｡

18.德阳市中西医结合医院违规结算医保基金案

经德阳市医保部门查实,2018年至2021年期间,德阳市中西医结合医院存在诊疗项目重复收费､分解收费或超频次收费､医嘱与费用清单不吻､不合理治疗等行为,涉及违规结算医保基金13.13万元｡医保部门依照法律规定,追回德阳市中西医结合医院违规结算的医保基金,处违约金12.92万元,处行政罚款4.10万元｡

19.德阳第五医院违规结算医保基金案

经德阳市医保部门查实,2018年至2021年期间,德阳第五医院存在诊疗项目重复收费､分解收费或超频次收费､串换项目收费､超医保支付政策收费等行为,涉及违规结算医保基金19.07万元｡医保部门依照协议约定,追回德阳第五医院违规结算的医保基金,处违约金17.15万元,处行政罚款4.77万元｡

20.德阳肿瘤医院违规结算医保基金案

经德阳市医保部门查实,2018年至2021年期间,德阳肿瘤医院存在诊疗项目重复收费､分解收费或超频次收费､过度检查､不合理用等行为｡涉及违规结算医保基金5.52万元｡医保部门依照法律规定,追回德阳肿瘤医院违规结算的医保基金,处违约金3.46万元,并处行政罚款4.21万元｡

21.德阳市第六人民医院(东汽医院)违规结算医保基金案

经德阳市医保部门查实,2020年至2021年期间,德阳市第六人民医院(东汽医院)存在分解住院､不合理医疗､违规收费､大数据筛查､病历书写不规范等行为,涉及违规结算医保基金41.62万元｡医保部门依照法律规定及协议约定,追回德阳市第六人民医院(东汽医院)违规结算的医保基金,处违约金20.01万元,处行政罚款25.27万元｡

22.德阳骨科医院违规结算医保基金案

经德阳市医保部门查实,2020年至2021年期间,德阳骨科医院存在不合理治疗,医嘱与费用清单不吻合等行为,涉及医保基金0.19万元｡医保部门依照协议约定,追回德阳骨科医院违规结算的医保基金,处违约金0.27万元｡

23.德阳正骨医院(德阳骨关节康复医院)违规结算医保基金案

经德阳市医保部门查实,2020年至2021年期间,德阳正骨医院(德阳骨关节康复医院)存在不合理收费､过度检查､不合理用药等行为,涉及医保基金0.92万元｡医保部门依照协议约定,追回德阳正骨医院(德阳骨关节康复医院)违规结算的医保基金,处违约金1.20万元｡

24.德阳美康皮肤病专科医院违规结算医保基金案

经德阳市医保部门查实,2020年至2021年期间,德阳美康皮肤病专科医院存在不合理收费､过度检查､不合理用药等行为,涉及违规结算医保基金0.15万元｡医保部门依照协议约定,追回德阳美康皮肤病专科医院违规结算的医保基金,处违约金0.20万元｡

25.德阳市罗江区金山镇百宝村卫生站违规结算医保基金案

经德阳市罗江区医保部门查实,2021年11月金山镇百宝村卫生站存在未建立购销存制度､药品加价销售等行为,涉及违规结算医保基金0.54万元｡医保部门依照协议约定,追回金山镇百宝村卫生站违规结算的医保基金｡

26.德阳市罗江区新盛镇土城村卫生站违规结算医保基金案

经德阳市罗江区医保部门查实,2021年11月新盛镇土城村卫生站存在未建立购销存制度､药品加价销售等行为,涉及违规结算医保基金0.19万元｡医保部门依照协议约定,追回新盛镇土城村卫生站违规结算的医保基金｡

27.德阳市罗江区人民医院违规结算医保基金案

经德阳市罗江区医保部门查实,2021年7至9月期间,罗江区人民医院存在重复收费､收费内涵理解不一致等行为,涉及违规结算医保基金0.34万元｡医保部门依照协议约定,追回罗江区人民医院违规结算的医保基金,处违约金0.46万元｡

28.德阳市罗江区中医医院违规结算医保基金案

经德阳市罗江区医保部门查实,2021年7至9月期间,罗江区中医医院存在收费数量与病程记录数量不一致的行为,涉及违规结算医保基金0.08万元｡医保部门依照协议约定,追回罗江区中医医院违规结算的医保基金,处违约金0.16万元｡