医疗机构医保基金使用负面清单(三)

湖州医疗保障2022-05-0617:21

为增强全市医务工作者合理合规使用医保基金的意识,规范医疗服务收费行为,实现预防的精准性和有效性,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》､医保三个目录等相关文件规定,结合基金监管在日常检查和参与国家局､省局飞行检查中收集整理的频发易发违规问题,现发布一批耗材类违法违规行为负面清单:

01违法违规行为

吻合器超医保支付范围(一次性使用腔内直线切割吻合器､一次性使用腔内直线切割吻合器､皮肤吻合器等)

问题定性∶超医保限定支付范围

政策依据:根据《全国医疗服务价格项目规范》“吻合器”有其适用的服务项目,应严格对照吻合器注册证适用范围对照相应项目编码收费并支付｡

02违法违规行为

绷带超医保支付范围

问题定性∶超医保限定支付范围

根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》“绷带”适用服务项目:限大､中､小换药｡

03违法违规行为

敷贴超医保支付范围(静脉输液等病人)

问题定性:超医保限定支付范围

政策依据:根据《浙江省医疗服务价格手册》“敷贴”适用服务项目:120600002(大换药)､120600003(中换药)､120600004(小换药);120100013(动静脉置管护理);备注:换药限住院,且单价低于15元｡

04违法违规行为

单价大于200元医用材料按甲类编码结算

问题定性∶超医保限定支付范围

政策依据:根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》分类编码为CL的医用材料,单价在200元以上的,先由参保人员个人自理一定比例后,再按基本医疗保险规定支付,累计最高限额暂定为4万元｡

05违法违规行为

钬激光加收所使用的“光纤”材料按“碎石器”收取

问题定性∶串换收费

政策依据:《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的说明:使用未列入《医疗服务目录》的医疗服务项目和医用材料,基本医疗保险不予支付｡目录中无“光纤”｡且根据“光纤”注册证显示,光纤与碎石器并非相同耗材｡

06违法违规行为

雾化器不规范收费(雾化器对应一次性面罩收取,进行医保结算)

问题定性∶串换收费

政策依据:根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的说明:适用未列入《医疗服务目录》的医疗服务项目和医用材料,基本医疗保险不予支付｡目录中无“雾化器”,且根据“雾化器”注册证,雾化器与一次性面罩非相同耗材｡

07违法违规行为

限价耗材超限价标准支付

问题定性∶超标准收费

政策依据:根据《浙江省医疗服务价格手册》部分耗材有医保支付限价例如:“血液滤过器”限单价不超过750元､“血液灌流器”限单价不超过1600元､“细菌滤过器”备注:限单价不超过50元､“玻璃体切割头”备注:限单价不超过1000元｡

08违法违规行为

耗材未按五次分摊收费

问题定性∶超标准收费

政策依据:根据《浙江省医疗服务价格手册》部分耗材应按进价五次分摊收费,例如:电凝切割器､取石篮(取物器)､铣刀头､圈套器､热活检钳､碎石器(粉碎器)等｡

09违法违规行为

内镜下胃肠道治疗中使用的内镜下一次性注射针对照一次性穿刺针收费

问题定性∶串换收费

政策依据:《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的说明:使用未列入《医疗服务目录》的医疗服务项目和医用材料,基本医疗保险不予支付｡根据“内镜下一次性注射针”注册证显示,该产品与一次性穿刺针非相同耗材｡

10违法违规行为

静脉曲张袜串换静脉曲张剥脱导管

问题定性∶串换收费

政策依据:《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的说明:使用未列入《医疗服务目录》的医疗服务项目和医用材料,基本医疗保险不予支付｡目录中无“静脉曲张袜”,且根据“静脉曲张袜”注册证显示,该产品与静脉曲张剥脱导管非相同耗材｡

来源:湖州市医疗保障局