遵义市医保局关于2021年度十四起违规使用医保基金典型案件的通报

发布时间:2022-01-26 10:20:52

2021年,全市医疗保障系统认真贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示精神,在市委市政府坚强领导､省医保局精心指导､市县有关部门共同努力和全社会支持帮助下,坚持依法治理､惩防并举､标本兼治,强化部门联动､专项检查､智能监管和社会监督｡采取多部门联合检查､联合执法､联合惩戒和智能监管､社会监督等举措,保持打击欺诈骗保高压态势｡现将查处的14起典型案件通报如下:

一､利用医保卡购买高价药品套取现金案

2021年8月,市医保局根据举报线索调查发现有职业收卡人和个人利用“医保卡”套取现金违规违法行为,涉案金额共计214.11万元｡根据调查结果,已作出如下处理:1.分别暂停涉案连锁药业相关零售药店医保结算资格三个月､六个月,暂缓拨付医保费用;2.对涉案连锁药业法人(或委托人)､遵义片区经理､药店店长进行集中约谈;3.书面函告涉案持卡人主管部门或所在单位,督促持卡人书面说明情况并作出深刻检查;4.将该案移送公安机关依法处理｡目前,公安机关已逮捕犯罪嫌疑人1人,刑事拘留5人,案件正在进一步侦办中｡待司法机关依法处理完毕后再作进一步通报｡

二､部分医疗机构刷卡套取城乡居民门诊统筹基金骗保案

2021年11月,市医保局通过医保系统大数据比对,发现桐梓县虎峰社区卫生服务站､桐梓海校社区卫生服务站等定点医疗机构存在年终突击刷卡消费城乡居民门诊统筹基金线索,经现场调查核实存在假病人､假病情､假票据以及药品进销存严重不符等违法违规行为,共涉及金额122.5万元｡目前,桐梓县医保局已将该案移交桐梓县综合行政执法局,案件正在查办之中｡

三､刘某某等开具虚假证明骗取医保基金案

2020年7月,湄潭县医保局根据举报线索调查核实村干部刘某协同村主任冉某为谢某开具虚假无第三方责任外伤证明骗取新农合医保基金违法行为,共涉及金额17283.25元｡湄潭县医保局处理如下:1.追回医保基金17283.25元;2.将该案移交湄潭县司法机关处理｡湄潭县人民法院审理判决如下:1.被告人刘某犯诈骗罪,判处有期徒刑八个月,缓刑一年,并处罚人民币三千元;2.被告人谢某犯诈骗罪,判处有期徒刑七个月,缓刑一年,并处罚人民币一千元;3.被告人冉某犯诈骗罪,判处有期徒刑六个月,缓刑一年,并处罚人民币一千元｡目前,谢某某骗取的新农合医保基金17283.25元已全部追回｡

四､段某某冒名就医骗取医保基金案

2020年12月,习水县医保局根据举报线索调查核实段某冒用李某参保信息就医违规报销医保基金行为,共涉及金额55001.16元｡习水县医保局处理如下:1.追回医保基金55001.16元;2.对涉案的习水县某医院法人进行约谈,并追究相关医保医生责任,进行医保医师扣分;3.因段某､李某二人涉嫌共同骗保,将该案移送习水县司法机关处理｡习水县人民法院审理判决如下:段某犯保险诈骗罪､诈骗罪,数罪并罚判处有期徒刑一年三个月,并处罚金一万五千元｡李某犯保险诈骗罪,判处一年有期徒刑｡目前,段某､李某骗取的医保基金55001.16元已全部追回｡

五､赵某某开具虚假证明骗取医保基金案

2020年12月,湄潭县医疗保障局调查核实赵某虚假编造《遵义市城乡居民基本医疗意外住院病人申明》,为其妻许某保报销本应由第三人负担的医疗费用纳入医保报销,共涉及金额11951.95元｡湄潭县医保局处理如下:1.追回医保基金11951.95元;2.将该案移交湄潭县综合行政执法局查处｡湄潭县综合行政执法局处理如下:依照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条之规定,对当事人处2倍罚款共计23903.9元｡目前许某某骗取的医保基金11951.95元已主动交回,罚款23903.9元已缴缴纳｡

六､王某某等开具虚假证明骗取医保基金案

2021年7月,仁怀市医保局调查核实包工头吴某､受伤者王某及其丈夫､村委干部共同隐瞒受伤事实,出具虚假外伤调查证明将应由第三人负担的医疗费用纳入医保报销,共涉及金额52101.45元｡仁怀市医保局处理如下:1.追回医保基金52101.45元;2.将该案移交仁怀市公安局处理｡目前,王某骗取的医保基金52101.45已全部退回,司法机关正在按程序对该案进行处理｡

七､8起医疗机构违规使用医保基金案

市医保局根据举报投诉线索调查核实遵义医科大学附属医院､遵义市中医院､贵州航天医院存在“乱收费”“不合理诊疗”“分解住院”“全自费项目未经患者本人或家属签字确认”等8起违规使用医保基金行为｡根据调查结果,已作出如下处理:1.责令上述医疗机构退还患者违规费用(患者个人自付部分)共计1.94万元;2.追回违规医保基金本金4.45万元;3.按定点医疗机构基本医疗保险服务协议规定处违规违约金25.22万元;4.扣上述医疗机构2021年度线下考核分各3分;5.扣相关违规医师医保得分,并处责罚期;6.责令上述医院限期整改;7.及时将上述医疗机构违规情形通报卫生健康部门按照相关规定处理｡目前,上述医院违规使用医保基金和处违规违约金已全部追追缴｡

各级医保经办服务机构､定点医药机构､大病保险承办机构和参保人员要以案为鉴,认真学习医保政策和法律法规,规范诊疗和就医行为,合理使用医保基金｡各级医保部门要认真履行职责,强化医保基金监管,加强内控机制和制度建设,守住“主阵地”,管好“责任田”｡联合相关部门,组织精干力量,查除一批欺诈骗保典型案件,解决一批侵害人民群众切身利益的突出问题,曝光一批典型违法违规典型案件,发挥震慑作用,保持打击欺诈骗保高压态势,坚决维护医保基金安全,全力守好人民群众“救命钱”｡