全省医疗保障欺诈骗保典型案例(2021年第一批)

发布日期:2021-08-03 18:46

案例1:

经查,2018年1月至2020年8月期间,南京金康老年康复医院存在伪造医疗文书､虚构医疗服务､为其他机构提供医保费用结算等违法违规使用医保基金行为｡

2020年11月,南京市医保部门依法依规作出处理:(1)约谈医院负责人;(2)追回违法违规医疗费用28.46万元,并处2倍罚款56.92万元;(3)解除该医院医保服务协议｡

案例2:

经查,2019年3月至12月期间,无锡长安康复医院通过收集参保人医保卡,办理了周某某､黄某等31人次虚假住院,通过伪造病理检查报告､冒用他人医保医师资格等手段,违法违规使用医保基金行为｡

2020年7月,无锡市医保部门依法依规作出处理:(1)追回违规医疗费用33.92万元;(2)解除该医院医保服务协议;(3)将违规行为线索移交卫健部门,卫健部门对直接责任医生李某,相关责任医生程某某给予暂停六个月执业资格;(4)将该线索移送公安部门侦查｡

案例3:

经查,2020年1月至2月期间,常州市新北区三井街道中央花园社区卫生服务站药品随货清单与销售出库清单数量不匹配,存在空刷医保卡､以药换药等违规行为｡

2020年2月,常州市医保部门依法依规作出处理:(1)追回违法违规使用的医保基金0.58万元;(2)处违约金11.73万元;(3)暂停该药店医保服务协议9个月｡(4)将该线索移交公安部门侦办,2020年7月,钟楼区人民法院作出判决:陈某某等5人犯诈骗罪,分别判处有期徒刑二年至三个月不等,退回账款5万元,处罚金12.5万元｡

案例4:

经查,2019年4月至8月期间,苏州吴中区石湖西路诊所利用已死亡的医师华某某和离境赴美的医师吴某某名义,虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金行为｡

2020年7月,苏州市医保部门依法依规作出处理:(1)责令退回骗取的医疗保障基金17.36万元;(2)处骗取金额2倍罚款,计34.72万元;(3)解除诊所的医保服务协议;(4)卫健部门依法吊销直接负责的主管人员和直接责任人员的执业资格｡

案例5:

经查,2017年12月至2019年8月期间,镇江市九里街药店在明知药品系使用他人医保卡至医院骗配取得,仍低价收购､放置在该药店内销售牟利｡

(1)2019年5月,镇江市医保部门依法依规作出处理:解除该药店的医保服务协议;(2)2020年9月,丹阳市人民法院作出判决:判处该药店罚金6万元;判处实际经营人艾某某有期徒刑三年缓刑三年,并处罚金3万元｡

案例6:

经查,沛县参保人张某某于2018年7月确诊患十二指肠腺癌后办理了异地就医手续,在山东大学第二医院住院医治7次,每次住院医疗费用在山东大学第二医院即时结报｡其子马某携带出院发票及费用清单于2019年2月至2019年8月期间,在沛县医保中心报销医疗费7次,违法所得共计20.05万元｡

2020年6月,沛县医保局将该线索移交公安机关查处,2020年12月,沛县人民法院判决马某犯诈骗罪,马某主动退回违法所得20.05万元,判处有期徒刑三年缓刑三年,并处罚金2万元｡

案例7:

经查,参保人员张某某以其女儿张某在上海儿童医学中心治疗为由,在2013年3月至2014年12月期间,购买大量假医疗票据至如皋市社会保险管理处待遇审核科报销,共计报销费用50.92万元｡

(1)2019年4月,如皋市社会保险管理处作出处理:追回医保基金50.92万元;(2)2020年5月,如皋市人民法院判决:张某某犯诈骗罪,判处有期徒刑三年缓刑五年,并处罚金5万元｡

案例8:

经查,2020年3月,曹某某与打架者私下达成民事协议,对方一次性赔偿曹某某人民币43.3万元,曹某某故意隐瞒事故责任方,同时将住院医疗费用在滨海县合管办进行报销,骗取医保基金13.89万元｡

2020年9月,滨海县人民法院判决:(1)追回曹某某骗取的医保基金13.89万元;(2)判处曹某某有期徒刑三年,缓刑四年,并处罚金3万元｡