德阳市把握“五大关键”实现DIP年度清算

德阳市医疗保障局2022-05-17 15:41

我市自2020年底被确定为全国首批DIP付费方式改革试点城市以来,坚持以实现“医､保､患”三方共赢为目标,以付费制度､基础建设､全面覆盖､政策倾斜､共商共建为关键突破口,于2022年5月17日在全省率先完成DIP付费年度清算工作,2021年度我市城镇职工基本医疗保险DIP清算支付总额达81145.79万元,城乡居民医疗保险DIP清算支付总额为147672.52万元｡

一､以构建一套制度体系为关键,实现医保控费合理化

在制定《德阳市基本医疗保险按病种分值付费实施办法》基础上,制定了考核办法､经办规程､定点协议等系列配套文件,初步建成“量入为出､全面覆盖､合理引导､重点考核､严格监管､尊重实际”的DIP付费体系｡实施DIP付费后,2021年全市居民医保住院费用统筹基金支出增长率为11.18%,较2019年的12.73%低,职工医保住院费用统筹基金支出增长率为11.51%,较2019年的11.78%低;2021年居民住院次均费用增长率为1.33%,远低于2020年10%的次均费用增长率;职工住院次均费用比2020年降低201元,降幅1.99%｡

二､以夯实四项基础建设为关键,实现实际付费高效化

一是深化编码贯标｡在全市范围内普遍推广落实国家医保局15项编码,扎实做好医保编码贯标工作｡

二是加强系统建设｡确立以本地医疗历史数据为牵引,经办与监管并重的“1+2”建设思路,建设数据质控平台､病种库管理及维护系统､付费管理系统､考核系统､监管系统等功能模块｡

三是强化目录保障｡以国家医保研究院下发我市DIP预分组目录为基础,收集全市217家定点医疗机构2018-2020年病案首页数据共139.63万条,以15例为临界值形成2957个核心病种和1209个综合病种的分组｡

四是提升专业能力｡狠抓政策业务培训和狠抓病案质量,组织专场对全市医疗机构和医保管理经办人员进行DIP政策业务､系统操作和病案质控培训｡

三､以实现四个全面覆盖为关键,实现支付改革广泛化

一是实现统筹区域全覆盖｡我市DIP付费方式改革覆盖整个统筹区域,实行统一政策､统一病种目录库､统一病种分值､统一同险种分值点值和统一经办流程｡

二是实现医疗机构全覆盖｡除精神病专科医院外,全市所有开展普通住院业务的定点医疗机构均纳入DIP付费实施范围｡

三是实现病种全覆盖｡本次年度清算,全市定点医疗机构共上传60余万条病例,病例入组率达到99.98%｡

四是实现医保基金全覆盖｡2021年度我市城乡居民医保DIP付费支出占全市居民医保住院支出的比例为76.84%,职工医保DIP付费支出占全市职工医保住院支出的比例为76.13%,均高于国家局工作目标｡

四､以实施四项倾斜机制为关键,实现杠杆作用有效化

一是中医倾斜｡我市首批遴选了19个中医优势病种,对中医优势病例结算分值直接倾斜加成5%;对考核结果为合格及以上的中医类(中西医结合)医院,DIP调节金分担比例上调5个百分点｡

二是儿科倾斜｡医疗机构收治0-14周岁病例时,病例结算分值直接倾斜加成5%｡

三是基层倾斜｡首批遴选了27个基层病种,对二乙及以下医疗机构收治基层病种的,予以结算分值加成;对考核结果为合格及以上的基层医疗机构,DIP调节金分担比例上调5个百分点｡

四是重点学(专)科倾斜｡对医疗机构内设重点学(专)科科室收治病例予以结算分值加成｡

本次清算,159家医疗机构29314条病例享受中医优势病例结算分值加成,5家中医类(中西医结合)医疗机构享受DIP调节金分担比例上调,172家医疗机构52155条病例享受低龄病例结算分值加成,62家二乙及以下医疗机构131804条病例享受基层病种结算分值加成,66家基层医疗机构享受DIP调节金分担比例上调,52家医疗机构162304条病例享受重点学(专)科病例结算分值加成｡

五､以推动医院积极参与为关键,实现医疗服务优质化

在全市定点医疗机构等部门中确定128名临床､医保､医务､病案和财务等专业的专家,全程参与病种目录库､中医优势病种､基层病种､长期康复病例的遴选工作｡制定2021年度考核指标,涵盖DIP制度建设､病案质量､次均费用､基金监管､就医体验等多个方面｡从本次清算来看,全市102家医疗机构实现了总体结余留用,23家医疗机构总体收支平衡,有110家医疗机构在单险种上存在亏损,通过使用DIP调节金进行超支分担后,亏损金额占记账金额比例由8.56%降低至1.99%｡试点一年来,全市医疗机构均建立了DIP模式下的管理机制体制,绩效管理体系从以往单纯追求服务量逐渐向提升病案质量和医学技术转变,医疗机构医疗行为进一步规范｡