焦某某冒名顶替诈骗医保基金实不该

定西医保2022-05-25 11:06发表于甘肃

2021年,xx县人民法院在审理焦某某和李某某民事纠纷一案过程中发现,焦某某的医疗费用是在李某某名下报销的,xx县医疗保障局接到xx县人民法院提供的线索后,立即组织工作人员对焦某某住院原因及报销医疗费用过程进行调查核实｡

事情是这样的:2021年1月26日凌晨焦某某在为李某某干活时将手夹伤,先是到xx县第一人民医院急诊科进行简单包扎后,又前往省城手足外科医院进行治疗,期间焦某某告诉李某某自己没有缴纳城乡居民医保,两人商量后到医院以李某某的身份办理了住院手续,出院后在城乡居民医保中进行了报销,在xx县人民法院在审理焦某某和李某某民事纠纷一案时发现了端倪｡

依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定;个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(二)重复享受医疗保障待遇;

(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金､实物或者获得其他非法利益｡

个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医､购药的;或者通过伪造､变造､隐匿､涂改､销毁医学文书､医学证明､会计凭证､电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款｡

分析:本条是关于参保人员实施违法行为和骗保的法律责任的规定｡目前,我国已建成世界最大医保网络,参保率稳定在95%以上,参保人数达到13.6亿｡随着医疗保障覆盖面的不断扩大,由于部分参保人的法治意识还不强,参保人员违法违规使用医疗保障基金甚至骗保行为屡禁不止｡

“医疗保障凭证”具有身份凭证､信息记录､自助查询､医疗保障结算､缴费及待遇领取､办理医疗保障业务等功能｡将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用属于一般违法行为｡《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款中列举的个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医､购药的行为,属于骗保行为｡在执法过程中,还要根据该行为的目的来判断是否属于骗保行为｡比如在实践中,老人行动不便,将自己的医疗保障凭证交给朋友到医院开药,其朋友除了开具老人的药以外,又开具了自己所需的药物｡老人将本人医疗保障凭证交由他人代为购药,但是他人实施了冒名使用的情况,在此情况下,老人的行为不属于违法违规行为,其朋友的行为则属于骗保行为｡

处理结果

2021年11月8日,xx县医保局将该案件材料及线索移送xx县公安局处理,经xx县公安局侦查终结,移送检察院审查起诉｡2022年3月2日,xx县人民检察院就焦某某､李某某以冒名顶替手段诈骗医保基金案向xx县医保局发还涉案赃款,挽回医保基金损失2.6万余元｡目前,xx县人民检察院已对该案向xx县法院提起公诉｡