关于印发《德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费基金总额预算和结算管理办法(试行)》的通知

德医保发〔2021〕48号

各县市区医疗保障局(社会事务服务中心人力资源事业发展部､社会保障就业促进发展部),局属各单位,各定点医疗机构:

为进一步深化医保支付方式改革,建立管用高效的医保支付机制,提高医保基金的使用绩效,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､《中共山东省委山东省人民政府贯彻落实<中共中央､国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》等文件精神,按照《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)､《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕50号)等有关文件要求,结合我市实际,制定了《德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费基金总额预算和结算管理办法(试行)》,现印发给你们,请认真贯彻落实｡

德州市医疗保障局

2021年9月29日

德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费基金总额预算和结算管理办法(试行)

第一章总则

第一条为持续推进医保支付方式改革,提升医保治理现代化水平,进一步激发医疗机构内生动力,提高医保基金使用效率,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)文件精神,遵循《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)､《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》等文件要求,结合我市实际,制定本办法｡

第二条本办法适用于我市医保经办机构与全市范围内开展住院业务的定点医疗机构之间的本地参保人医保住院医疗费用的总额预算及结算管理｡我市医疗保险参保人在定点医疗机构住院(包括日间手术)发生的医疗费用,由医保经办机构按照“总额预算､病种赋值､月预结算､年度清算”的原则,与定点医疗机构按病种分值付费(简称DIP)方式结算｡参保人员与医疗机构的住院费用仍按医保住院医疗待遇政策规定执行｡按床日付费病种､由生育保险支付的生育医疗费､由基本医保统筹基金定额支付的住院分娩费用以及住院时间超长病例(住院时间大于60日)等暂不纳入DIP付费管理｡

第三条实施本办法应当遵循以下原则:

(一)保障基本｡坚持“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,不断提高医保基金使用效率｡严格规范基本医疗保障责任边界,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,控制医疗费用不合理增长｡

(二)科学合理｡综合考虑医保基金收支､结余以及医疗机构资源配置､服务能力与水平､医疗成本变化､各类支出风险､参保人医疗消费行为､总额增长率等因素,合理确定区域医保总额预算指标,并按规定程序进行基金拨付和结算｡

(三)激励约束｡坚持权责对等的原则,建立健全合理的激励约束和风险分担机制,提高定点医疗机构自我管理的内生动力,促进定点医疗机构控制医疗成本､提升服务质量｡

(四)公开透明｡坚持平等协商的原则,建立健全与定点医疗机构间谈判协商机制,并按规定进行信息公开｡

第二章总额预算管理

第四条以全市为统筹区域,以保障参保人基本医疗需求及医疗发展刚性需求为前提,统筹考虑基金收支情况､各种风险及合理费用增长因素,合理确定区域年度当年可用按病种分值付费预算总额｡

第五条职工基本医疗保险(含生育保险,以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)基金在区域医保基金总额预算内实行分账管理､分别核算｡按如下方式确定按病种分值付费预算总额:

按病种分值付费年度预算总额=∑前三年度每年统筹基金对全市定点医疗机构实际支付的参保人住院报销金额计算基数(只包含纳入DIP结算范围的费用,三年报销金额按7:2:1的占比计算)｡

当年度内基金收支由于政策性调整等因素发生较大变化时,按病种分值付费年度预算总额可根据上年度收支情况和本年度预期变化情况进行适当调整｡

第六条建立区域年度付费调节金制度｡根据我市医保基金收支和运行情况,按照按病种分值付费年度预算总额的5%预留区域年度付费调节金(以下简称“区域调节金”),用于医疗费用年度清算时合理超支分担等情况｡当年度区域调节金出现结余时,结余部分纳入统筹基金当年滚存;出现不足时,不足部分从统筹金的当年结余或历年结余中支出｡

第七条因突发事件､医疗机构承担大批量急重参保人救治任务及政策性因素等所发生的合理超支医疗费,医疗机构可提出申请,市医保部门牵头组织评议审核后,根据当年医保基金收入情况按程序及时增加预算额度,当年收入不足的可按程序申请使用医保基金历年结余｡

第八条市级医保经办机构根据区域点数法总额预算管理及DIP相关规定合理测算并研究提出区域总额预算方案,经市级医疗保障基金管理行政部门备案后组织实施｡

第三章病例入组管理

第九条根据医疗机构上传的以DIP结算且通过系统质控校验的结算清单数据,按参保人出院的主要诊断及其手术操作编码,与全市DIP病种目录库进行匹配､入组｡

第十条设置病种偏差病例费用校准规则｡对病种中发生的合理费用严重偏离病种平均费用的病例,对病例分值进行校准,使治疗得到合理结算｡病例合理医疗总费用在该病种次均医疗总费用的50%以下或2倍以上时,视为偏差病例｡

合理医疗总费用为该病种次均医疗总费用50%以下病例的分值=(该病例合理医疗总费用/该病种次均医疗总费用)×该病种分值

合理医疗总费用为该病种次均医疗总费用2倍以上病例的分值=(该病例合理医疗总费用/该病种次均医疗总费用-1)×该病种分值

第十一条未入组病例分值｡定点医疗机构上传的无法对应病种分值库的病例,按照“实际住院医疗总费用/全部病例近三年全市权重平均费用×0.8”折算病种分值｡属于罕见疾病的病例,由医疗机构提交申请,经同级市级医保经办机构审核通过后,按照“实际住院医疗总费用/全部病例近三年全市权重平均费用”换算病种分值｡当年未入组病种病例数达到划分核心病种临界值并符合组成核心病种条件的,可纳入病种目录库,并根据费用发生情况确定病种分值,在年度清算时按照新确定的病种分值进行计算｡

第十二条建立特殊病例审核机制｡对于医疗机构因收治急危重患者､住院天数明显高于平均水平､ICU住院天数较长或者运用新技术等特殊情况,单次住院医疗费用超过所对应病种上年度次均医疗总费用5倍以上(属于未入组病例的与全市上年度次均医疗总费用比对)的住院病历,定点医疗机构可向同级经办机构提出按特殊病例结算的申请,由经办机构提交专家组进行评议,评议通过的,报经市级经办机构备案后,按照实际发生合理费用统筹基金拨付,从当年按病种分值付费预算总额(扣除区域调节金)中列支｡

第四章医疗费用结算

第十三条为缓解定点医疗机构资金周转压力,提高医保基金结算效率,医保经办机构与定点医疗机构按照“基金预拨付､月度预结算､年预清算､年度清算”的方式进行住院医疗费用结算｡

第十四条结算年度为每年1月1日至12月31日,每例病例以医保结算清单中的结算时间为准(跨年度住院病例按照结算时间,记入下一个结算年度)｡定点医疗机构应在患者出院的7个工作日内完成所有数据的审核和上传工作,作为医保费用结算的依据｡

第十五条建立基金预拨付制度｡医保经办机构按协议约定于每年年初向定点医疗机构拨付周转金,具体按照我市有关文件规定执行｡

第十六条建立月度预结算制度｡医保经办机构综合考虑医疗机构的疾病收治､违规行为以及医疗保险基金的运行情况,按月向各定点医疗机构预拨付一定额度的住院基本医疗保险费用月度预结算金额(下称月度预结算金额)｡月度预结算以各定点医疗机构上月纳入DIP结算范围病例发生的统筹基金按项目付费记账金额为基数,由医保经办机构按照90%的比例计算各定点医疗机构的月度预结算金额,并于月底前拨付到位｡医保经办机构可根据医保基金实际运行情况及医疗机构履约情况等因素,适当调整月度预结算拨付比例｡

第十七条建立年度清算制度｡医保经办机构在年度清算医保基金总额的范围内,根据各定点医疗机构年度得分､稽核检查､年度考核等情况,对各定点医疗机构DIP结算费用进行清算｡计算规则如下:

(一)确定年度清算医保基金总额

1.计算职工､居民医保基金在DIP年度清算医保基金总额中的占比｡对当年纳入DIP结算病例的职工､居民参保人医疗费用分别按项目计算基本医保基金应支付金额,计算职工医保基金､居民医保基金在年度清算医保基金总额中的占比｡

职工医保基金应占年度DIP清算基金总额比例=职工参保人按项目结算应支付金额/全部参保人按项目结算应支付总额

居民医保基金应占年度DIP清算基金总额比例=居民参保人按项目结算应支付金额/全部参保人按项目结算应支付总额

2.分别计算职工､居民可用于DIP结算的医保基金最大额度｡在当年医保基金应收额中扣除风险储备金以及其他应由基本医疗保险支付的未纳入DIP结算的支出金额,分别计算职工､居民医保基金可用于DIP结算的基金最大额度｡

可用于DIP结算的职工(居民)医保基金最大额度=当年统筹基金收入(不含当年一次性趸缴收入､不含利息)-风险储备金-需统筹基金支出的大病保险资金和长期护理保险资金-普通门诊统筹支付额-市内门诊慢特病支付额-异地就医基金支付额-其他不纳入DIP付费的基金支付额(按床日付费､生育医疗费､生育津贴､家庭医生签约服务费等)

3.计算年度医保基金结算总额基数｡分别以职工､居民“可用于DIP结算的医保基金最大额度”为基准,计算用于DIP清算的医保基金总额度,以较低金额作为当年DIP医保基金结算总额基数｡

年度DIP医保基金结算总额基数=Min(可用于DIP结算的居民医保基金最大额度/居民医保基金应占年度DIP清算基金总额比例,可用于DIP结算的职工医保基金最大额度/职工医保基金应占年度DIP清算基金总额比例)

4.确定年度清算医保基金总额｡将年度DIP医保基金结算总额基数与DIP年度预算总额､按项目结算应支付总额进行比较｡偏差率均在10%以内的,可直接将年度DIP医保基金结算总额基数作为年度清算医保基金总额;当偏差率均超过10%时或单项指标偏差超过15%以上的,应启动评估程序,开展对年度医保基金收､支和政策调整情况的综合分析,结合实际科学确定年度清算医保基金总额｡当年度DIP医保基金结算总额基数明显高于全市医疗机构应得合理收入时,可适当提高风险储备金比例｡当年度DIP医保基金结算总额基数明显低于全市医疗机构应得合理收入时,应通过减少当年风险储备金､按程序使用历年结余等方式增加年度清算医保基金总额｡

(二)各定点医疗机构年度总分值和病种分值点值

各定点医疗机构年度总分值=(该医疗机构年度正常范围病种分值+偏差病例病种分值+未入组病例分值)×医疗机构基本系数+基层病种分值

区域年度分值总和=∑各定点医疗机构年度总分值

病种分值点值=(年度清算医保基金总额-区域调节金-特殊病例基金支出+年度参保人自付总额+年度其他费用)/区域年度分值总和

年度其他费用=应由其他医疗保障资金､专项资金及扶贫特惠保险支付的住院医疗费用以及应由医疗机构减免的住院医疗费用等

(三)各定点医疗机构年度DIP结算医保基金控制总额

各定点医疗机构年度DIP结算医保基金控制总额=该定点医疗机构年度总分值×病种分值点值×医疗机构结算系数-年度参保人自付总额-年度其他保障费用-审核扣减金额+特殊病例基金支出

(四)各定点医疗机构年度DIP结算医保基金预清算支付总额

按照“结余留用,超支合理分担”的原则,根据各定点医疗机构当年度纳入DIP付费范围参保人住院发生的实际统筹基金总额(扣除审核扣减金额后)与年度DIP结算医保基金控制总额的比例关系,综合确定年度预清算支付金额｡计算规则如下:

1.当年度各定点医疗机构纳入DIP付费范围参保人住院发生的实际统筹基金总额(扣除审核扣减金额后)在各定点医疗机构年度DIP结算医保基金控制总额90%以下(不含90%)的:

各定点医疗机构年度DIP结算医保基金预清算支付总额=(纳入DIP付费范围参保人住院发生的实际统筹基金总额-审核扣减金额)×110%

2.当年度各定点医疗机构纳入DIP付费范围参保人住院发生的实际统筹基金总额(扣除审核扣减金额后)在各定点医疗机构年度DIP结算医保基金控制总额90%-100%之间(含90%和100%)的:

各定点医疗机构年度DIP结算医保基金预清算支付总额=各定点医疗机构年度DIP结算医保基金控制总额

3.当年度各定点医疗机构纳入DIP付费范围参保人员住院发生的统筹基金费用总额(扣除审核扣减金额后)超过各定点医疗机构年度DIP结算医保基金控制总额的,超出部分分段计算:

超10%(含10%)以内部分,区域调节金与医疗机构各按50%的比例分担;超10%(不含10%)以上的部分,医保基金不予支付,由医疗机构自行承担｡

(五)各定点医疗机构年度DIP结算医保基金清算支付金额

各定点医疗机构年度DIP结算医保基金清算支付金额=各定点医疗机构年度DIP结算医保基金预清算支付总额-月度预结算金额总和

(六)各定点医疗机构年度DIP结算医保基金清算支付资金拨付

按照“居民医保基金应占年度DIP清算基金总额比例”､“职工医保基金应占年度DIP清算基金总额比例”,分别从职工､居民医保基金中拨付各定点医疗机构年度DIP结算医保基金清算支付资金｡

第五章过程管理

第十八条医保经办机构应根据保障公众健康需求和管理服务的需要,建立健全业务､财务和风险管理制度,出台区域点数法总额预算与按病种分值付费经办规程,将DIP付费相关内容纳入医保服务协议,做好协议管理､费用监控､待遇审核､基金拨付及年度考核等工作,并指导各定点医疗机构做好区域点数法总额预算与按病种分值付费工作｡

第十九条建立基金拨付预警机制｡医保经办机构应定期对基金预拨付情况进行统计分析｡当统筹区域连续三个月医保基金累计拨付金额超过DIP付费同期预算总额(扣除区域调节金)时,进行预警,并根据基金实际运行情况对月度预结算金额进行适当调整｡同时,对各定点医疗机构医保基金拨付情况分别进行分析,可采用与上年同期基金拨付情况或其他合理测算方法进行对比,对异常数据进行预警,并适当调整该医疗机构剩余月份的月度预结算金额｡

第二十条建立评估机制｡建立对多层次医疗保障体系均衡发展评估机制｡定期对医保政策的调整和执行情况进行评估,强化评估结论应用,保持各层次医疗保障水平科学合理｡建立县域医保基金收支评估机制｡定期以县域为单位,对医保基金收支情况进行测算,当支出大于同期收入或当期基金结余率明显低于全市平均水平时,要开展对县域医保基金使用情况的分析,评估基金使用效率,并对该县域医疗机构进行重点监控｡

第二十一条各定点医疗机构应强化内部管理,建立健全与DIP付费方式相适应的内部管理制度和保障机制,强化对医务人员激励和约束,规范诊疗服务行为,合理控制医疗服务成本,加强药品供应保障,控制医疗费用的不合理增长｡同时,医疗机构应加强财务管理,按规定做好超支费用的核销处理,不得长期挂账｡

第六章附则

第二十二条做好政策衔接｡2021年结合实际对总额指标进行分割,并按实际执行时间做好年度清算｡2022年按照本办法做好DIP结算的总额预算､基金预拨付､月度预结算､年预清算､年度清算等工作｡

第二十三条本办法有效期自2021年9月30日至2022年12月31日止｡

第二十四条本办法由德州市医疗保障局负责解释｡