关于印发《德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程》的通知

德医保发〔2021〕50号

各县(市､区)医疗保障局(社会事务服务中心人力资源事业发展部､社会保障就业促进发展部),市医疗保险事业中心,各定点医疗机构:

为规范有序开展全市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办工作,经研究,制定了《德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程》,现印发给你们,请认真贯彻执行｡

德州市医疗保障局

2021年9月29日

德州市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程

第一章总则

第一条为做好区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作,持续推进医保支付方式改革,保障参保人员权益,根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》､《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》和《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医保保障经办管理规程(试行)的通知》要求,制定本规程｡

第二条本规程适用于我市医保经办机构与全市范围内开展业务的定点医疗机构之间的本地参保人员医保住院医疗费用结算｡

第三条全市基本医疗保险参保人在本地定点医疗机构发生的符合DIP付费条件的医疗费用纳入DIP付费管理｡医疗机构与参保患者之间的医保住院费用结算仍按医保住院待遇政策规定执行｡按床日付费病种､生育医疗费按定额结算病种以及住院时间超长病例暂不纳入DIP付费管理｡实现了“六统一”的县域紧密型医共体可作为一个整体纳入DIP付费管理｡

第四条本规程按照“总额预算､病种赋值､月预结算､年度清算”的原则,实行全市统一的总额预算管理｡按照年度资金预算按月拨付,年底按照各定点医疗机构年度病种分值总和,结合监管考核标准进行清算支付｡

第五条开展DIP经办工作的主要内容包括:

(一)建立健全医保经办机构与定点医疗机构协商谈判机制;

(二)按照全国统一的业务和技术标准,加强数据治理,为DIP业务开展提供支撑;

(三)实施区域总额预算管理,合理制定DIP支付预算总额;

(四)统筹地区病种分值和医疗机构等级系数;

(五)开展审核及月度预结算,也可按月结算;

(六)开展年度清算,计算各定点医疗机构DIP年度清算医保基金支付金额;

(七)强化DIP全流程监测,加强考核评价｡

第二章协议管理

第六条DIP纳入协议管理｡经办机构与医疗机构签订医保服务协议时,要将DIP管理相关要求写入医保服务协议,明确双方权利义务,建立保证协议正常履行的监督机制和违约处理机制｡

第七条根据DIP管理需要,完善协议管理流程,规范DIP经办管理程序,强化定点医疗机构履约责任｡

第八条按照《医疗保障基金使用监督管理条例》(国令第735号)及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)要求,对定点医疗机构在DIP付费中发生的高套分值､诊断与操作不符等违约行为进行重点关注并提出具体处理办法｡

第三章信息系统建设与数据采集

第九条建立按病种分值付费管理系统,加强数据治理,实现DIP业务所属的数据采集及质量管理､DIP病种分组及分值赋值､定点医疗机构等级系数的计算与生成､定点医疗机构数据处理及分值计算､审核结算管理､监控预警等功能｡

第十条各经办机构要指导定点医疗机构建立医院信息系统并根据DIP业务需要进行信息系统升级改造,做好医保信息系统的数据接口｡

第十一条各经办机构要加强对定点医疗机构上传数据工作指导､培训及数据质量管理,从及时性､完整性､合理性和规范性等方面进行审核,发现问题数据应及时反馈定点医疗机构核查并重新采集上传｡

第十二条定点医疗机构应当严格按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息､费用信息,并按规定及时､准确上传至医保信息系统｡医保结算清单填写要准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细,使用的疾病诊断编码应当为国家医保统一的版本｡

第四章预算管理

第十三条遵循“以收定支､收支平衡､略有结余”的基本原则,以全市为单位,以保障参保人基本医疗需求及医疗发展刚性需求为前提,综合考虑基金收支情况､各种风险及合理费用增长因素,合理确定区域年度当年可用按病种分值付费预算总额｡

第十四条建立区域年度付费调节金制度｡根据我市医保基金收支和运行情况,按照病种分值付费年度预算总额的5%预留区域调节金,用于医疗费用年度清算时合理超支分担等情况｡

第十五条职工医疗保险(含生育保险,以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)基金在区域医保基金总额预算内实行分帐管理､分别核算｡按如下方式确定按病种分值付费预算总额:

按病种分值付费年度预算总额=∑前三年度每年统筹基金对全市定点医疗机构实际支付的参保人住院报销金额计算基数(只包含纳入DIP结算范围的费用,三年报销金额按7:2:1的占比计算)｡

第十六条当年度内基金收支由于政策性调整等因素发生较大变化时,按病种分值付费年度预算总额可根据上年度收支情况和本年度预期变化情况进行适当调整｡

第五章病种分值确定

第十七条制定本地病种目录库｡在国家DIP标准目录库的基础上,结合全市医疗机构救治疾病特征和临床特点建立本地化DIP病种目录库｡设立本地基层病种､中医特色病种｡明确核心病种､综合病种以及对应得病种分值｡

第十八条计算病种的分值和点值｡将区域内住院平均医疗费用或基准病种的次均医疗费用作为基准,计算各病种的分值｡根据年度医保支出､医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值,计算点值｡

第十九条建立辅助目录分值调整机制｡在核心病种和综合病种等主目录病种分组共性特征的基础上,逐步建立反映疾病严重程度与违规行为监管等个性特征的辅助目录,与主目录关联,对其中对应分级目录的支付费用进行校正｡疾病严重程度辅助目录包括CCI指数､疾病严重程度分型､肿瘤严重程度分型､次要诊断病种及年龄特征病种5个类型;违规行为监管辅助目录包括病案质量指数､二次入院､低标准入院､超长住院､医保目录外费用占比､患者自付费用异常及死亡风险等指标｡

第二十条设置病种偏差病例费用校准规则｡对病种中发生的合理费用严重偏离病种平均费用的病例,对病例分值进行校准,使其符合实际,治疗得到合理结算｡

第二十一条建立特殊病例审核机制｡对于医疗机构因收治急危重､住院天数明显高于平均水平､ICU住院天数较长或者运用新技术等特殊情况,单次住院医疗费用超过一定金额的住院病历,定点医疗机构可向同级经办机构提出按特殊病例结算的申请,由经办机构提交专家组进行评议,评议通过的,报经市级经办机构备案后,按照实际发生合理费用统筹基金拨付,从当年按病种分值付费预算总额(扣除区域调节金)中列支｡

第二十二条确定医疗机构系数的原则｡医疗机构系数根据各定点医疗机构同种疾病所需次均住院医保费用的比价关系加权计算,综合定点医疗机构级别､功能定位､医疗技术水平､专科特色､病种结构类型､医保管理水平､考核情况等因素确定｡医疗机构系数实行动态调整,通过对医疗机构进行客观､公正､全面的考核评价,动态调整医疗机构系数,并与年度清算挂钩｡年度内新增加的定点医疗机构的系数参照同级别､同类型的最低系数确定｡

第六章审核结算

第二十三条指导定点医疗机构按规定开展月度申报结算工作｡

第二十四条加强医保智能审核,运用均衡指数等大数据手段,开展运行监测｡重点对高套分值､诊断与操作不符等情形进行审核,发现有异常的情形,按规定作相应处理｡

第二十五条建立基金预拨付制度｡医保经办机构按协议约定于每年年初向定点医疗机构拨付周转金,具体按照我市有关文件规定执行｡

第二十六条建立月度预结算制度｡医保经办机构综合考虑医疗机构的疾病收治､违规行为以及医疗保险基金的运行情况,按月向各定点医疗机构预拨付一定额度的住院基本医疗保险费用月度预结算金额(下称月度预结算金额)｡月度预结算以各定点医疗机构上月纳入DIP结算范围病例发生的统筹基金按项目付费记账金额为基数,由医保经办机构按照一定比例计算各定点医疗机构的月度预结算金额,并于月底前拨付到位｡

第二十七条建立基金拨付预警机制｡医保经办机构应定期对基金预拨付情况进行统计分析｡当统筹区域连续三个月医保基金累计拨付金额超过按病种分值付费同期预算总额(扣除区域调节金)时,进行预警,并根据基金实际运行情况对月度预结算金额进行适当调整｡同时,对各定点医疗机构医保基金拨付情况分别进行分析,可采用与上年同期基金拨付情况或其他合理测算方法进行对比,对异常数据进行预警,并适当调整该医疗机构剩余月份的月度预结算金额｡

第二十八条医保经办机构应定期组织或通过购买第三方服务开展偏差病例审核,对实施按病种分值付费的费用偏差病例按一定比例抽调,根据偏差病例审核结果计算出病例审核扣减金额,在年度清算时予以扣减｡审核病历存在扣分情形的,医保经办机构应将扣分对应的情形进行汇总,连同病例审核扣减金额一并向定点医疗机构进行反馈｡

第二十九条开展年度清算｡根据基金收入､DIP医保基金支出,结合协议管理､考核､监测评估等因素,开展年度清算,主要包括以下内容:

(一)计算统筹地区年度分值和点值;

(二)根据点值和各定点医疗机构的年度分值,确定各定点医疗机构的预清算总额;

(三)综合考虑定点医疗机构经审核扣减后的医保基金支付金额､DIP年度预清算支付金额､协议管理情况､区域调节金等因素,计算结余留用或超额补偿金额,确定各定点医疗机构的年度医保基金支付金额;

(四)核定各定点医疗机构DIP年度医保基金支付金额和按月度预付金额之间的差额,向定点医疗机构拨付医保基金｡

第七章稽核检查

第三十条对DIP进行事前､事中､事后全流程监测,依托信息化手段,开展日常稽核,调动线上与线下资源,推动费用审核与稽核检查联动,提高管理效率｡

第三十一条充分利用大数据分析等技术手段,对医疗服务相关行为和费用进行监测分析,重点对结算清单质量和日常诊疗行为､付费标准的合理性､参保人住院行为等开展监测｡针对不同的环节､对象､结算方式､就医类型等,逐步建立完善覆盖医保支付全口径､全流程的智能监控规则库｡

第三十二条对定点医疗机构开展的稽核方式包含日常稽核与专项稽核｡日常稽核主要根据数据监测发现的疑点问题进行稽查审核并核实病种申报规范性,重点对费用合理性､频繁转院､低标准入院､分解住院､挂床住院､超医保支付范围､高套分值等情形进行审核,经审核存在以上情形的,按规定作相应处理｡对于疑难情形,必要时可调取病例､现场核实,或提交医疗专家审核｡

第三十三条畅通投诉举报途径,发挥舆论监督作用,鼓励和支持社会各界参与监督,实现多方监督良性互动｡

第八章考核评价

第三十四条对定点医疗机构年度履行协议､执行医保政策情况进行考核,为确定DIP年度预清算支付金额､年度清算等提供依据｡

第三十五条建立DIP专项考核评价,市医保部门负责组织医保支付制度评议,按照国家､省要求,对病种范围､分值､医疗机构系数､特殊病例及其他医保支付制度有关事项进行评议｡

第三十六条医保经办机构采用日常考核与现场考核相结合方式,对辖区内定点医疗机构落实政策､执行服务协议书内容进行考核｡将各定点医疗机构考核结果应用于各定点医疗机构DIP年度预清算｡

第三十七条开展DIP运行监测,定期对DIP运行成效进行周期性评价,从医疗费用､医疗资源使用效率､医疗行为改变､医疗质量水平和参保患者满意度等不同维度进行综合评价,客观反映DIP运行效果｡

第九章协商谈判与争议处理

第三十八条应与定点医疗机构建立集体协商谈判机制,促进定点医疗机构集体协商,组织专家或委托第三方机构开展病种目录､分值动态调整等工作,推动形成共建共治共享的医保治理新格局｡

第三十九条建立协商谈判工作机制｡提出协商方案,通过充分的讨论和磋商,达成统一意见｡

第四十条建立DIP争议处理机制,按照“公平公正､客观合理､多方参与､及时处理”的原则,解决定点医疗机构提出的争议问题｡

第四十一条经办机构与定点医疗机构在DIP付费中出现的各类纠纷,按照相关法律法规及医疗保障服务协议解决｡

第十章附则

第四十二条本规程由市医疗保障局负责解释｡

2021年9月29日印发