关于做好区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)基层医疗保障工作的通知

德医保发〔2021〕49号

各县市区医疗保障局(社会事务服务中心人力资源事业发展部､社会保障就业促进发展部),局属各单位,各定点医疗机构:

为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和省医保局《关于开展紧密型县域医疗共同体居民医保基金总额付费试点工作的通知》(鲁医保发〔2019〕97号)要求,推动基层医保支付方式改革,促进医疗资源合理配置,现通知如下:

一､建立DIP基层病种库

为推动分级诊疗制度深入实施,形成基层首诊､双向转诊､急慢分治､上下联动的分级诊疗机制,为群众提供安全､有效､便捷､经济的基本医疗服务,在形成全市DIP病种目录库的基础上,结合本地实际,遴选出病情简单､适宜在基层医疗机构收治的基层病种,形成基层病种库(见附件1)｡基层病种以常见病､多发病､慢性病为主,综合考虑基层医疗机构收治能力和发展需求,通过加强政策引导､强化激励约束,鼓励基层病种在基层医疗机构诊治｡医保结算时基层病种分值保持不变,正常病例和偏差病例分值均不受医疗机构基本系数的影响｡基层病种库实行动态调整,市医保部门可根据本地经济社会发展和医疗技术进步等情况对基层病种适时进行调整｡

二､支持紧密型县域医疗共同体建设

为贯彻落实医药卫生体制改革要求,充分发挥医保对紧密型县域医疗共同体建设健康发展支持作用,对实现了“六统一”的紧密型县域医疗共同体(以下简称“医共体”)可实行DIP整体付费｡实行整体付费的医共体成员单位将作为一个付费整体参与DIP付费｡

(一)实施范围｡DIP付费管理仅对实现了人事管理､财务管理､资产管理､业务管理､药品耗材目录､药品耗材配送“六统一”的紧密型县域医共体实施｡医共体内须实现机构重组､流程再造､资源整合､分级分类分层管理,建立起以成本控制为核心､以患者健康为目标的现代医院管理模式｡

(二)确定DIP付费管理方式｡医共体成员单位在协商一致的基础上,可向同级医保经办机构提报付费方式申请｡

1.整体付费｡申请DIP整体付费的医共体,在结算年度开始前30日内由医共体牵头医疗机构向同级医保经办机构提报整体付费的书面申请(附各成员单位同意整体付费的证明材料),由同级医保经办机构审核,符合条件的由同级医保经办机构与医共体签订整体付费协议并约定收款账户,报市级医保经办机构备案后,该年度医共体实行整体付费｡实行整体付费的医共体,按年度计算医共体内部基层医疗机构分值占比,占比高于全市县域平均水平的适当提高医共体医疗机构系数,低于平均水平的,降低医疗机构系数｡未按时提报整体付费申请的,医共体内的各医疗机构实行独立付费｡

2.退出整体付费管理｡已实行整体付费的医共体退出整体付费,需在下一年度开始前30日内由医共体牵头医疗机构提报退出整体付费书面申请报同级医保经办机构审核,并报市级医保经办机构备案,在新的结算年度医共体内医疗机构实行独立付费｡已执行整体付费的医共体未提报退出申请的,下一年度仍执行整体付费｡

3.付费方式变更｡一个结算年度内,原则上不进行付费方式的变更｡年度内医共体增加的成员单位,当年仍实行独立付费,次年起可纳入医共体整体付费｡年度内退出医共体的医疗机构,医疗机构需在退出医共体30日内向同级医保经办机构提报书面申请(需要经医疗机构和医共体盖章确认),申请中应明确当年退出医疗机构的医保付费方式｡退出医共体的医疗机构和医共体双方未约定当年医保付费方式的,退出当年仍实行整体付费,次年进行独立付费;如双方经协商,同意退出医共体的医疗机构当年实行独立付费的,则在年度清算时,全年均按独立付费方式进行清算｡

(三)医疗费用结算｡纳入DIP整体付费管理的医共体,医保基金预拨付､月度预结算､年预清算､年度清算均作为整体将基金拨付至约定账户中,执行相关DIP管理规定,门诊统筹､家庭医生签约等不纳入DIP支付的费用仍按原规定执行｡医疗机构与参保患者之间的医保住院费用结算按医保住院医疗待遇政策规定执行｡对在医共体内实现双向转诊的住院参保人员,起付线按就诊的较高等级医疗机构对应的标准确定｡鼓励医共体内部资源下沉,将病情缓解､术后护理等适宜转基层医疗机构治疗的患者向下转诊｡对附件2中所列疾病办理向下转诊的,前后就诊按照一次住院计算分值,并按项目对医疗机构进行分值分配,该病例病种分值为基层医疗机构分配分值的1.1倍与上级医疗机构分配分值之和｡

(四)强化医共体内政策落实｡医共体要积极配合推进医保支付方式改革,认真落实DIP有关要求｡要畅通双向转诊转院通道,对医共体内符合规定的转诊转院住院参保患者简化手续､连续计算起付线,引导群众首诊到基层医疗卫生机构,促进合理有序就医秩序建立｡

(五)加强监督管理｡加强对医共体的协议管理,纳入DIP整体付费管理的医共体作为一个整体,与同级医保经办机构签订服务协议｡畅通医保､医疗､医药信息共享互通机制,医共体应按照有关规定,实时将所有就诊患者的医保结算清单上传到医保信息系统｡医保经办机构要建立和完善考核机制,以提高群众健康素养和健康水平为中心,建立与DIP付费相适应的考核评价体系,规范量化考核指标和评分标准,加大对违规违约行为的查处力度,并将考核结果与医疗机构系数及年度清算相挂钩,督促医共体落实服务协议､规范诊疗行为,切实提高医保资金使用效益｡

附件:1.德州市DIP基层病种库

2.鼓励医共体向下转诊疾病目录

德州市医疗保障局

2021年9月29日

附件1德州市DIP基层病种库

附件2

鼓励医共体向下转诊疾病目录