深耕细作示范引领烟台龙口市以DRG改革助推医保精细化管理

山东省医疗保障局2022-06-01 15:47发表于山东

烟台龙口市共有定点医疗机构26家,二级以上医疗机构8家(除心理康复医院外),全部纳入按疾病诊断相关分组付费(DRG)改革试点范围｡2021年,龙口市人民医院作为第一批DRG正式付费试点改革成功后,又有4家医疗机构纳入第二批DRG付费运行,年内我市二级以上定点医疗机构将全部实行DRG付费｡DRG支付改革是推动医疗机构由粗放式管理向精细化管理转变,优化医疗资源配置,提高医保基金使用效率的重大举措｡为抓好工作落实,我们坚持精准施策､示范引领､以点带面地推动DRG付费改革取得实效｡

一､对标正本,深耕细作,夯实标准化管理坚实基础

2020年以来,龙口市人民医院作为烟台市8家DRG付费改革试点之一,进行模拟付费运行,推动了医保管理由粗放式向精细化的转变｡一是精心规划,明确改革工作的方向｡支付方式改革的有助于推进医疗机构转型发展,促进其加强自身管理,提高医保基金的使用效率｡通过对人民医院改革试点的业务指导与规范管理,着力提升管理效能,打造我市DRG付费改革工作样板｡二是对标正本,改变粗放式管理的理念｡模拟付费期间,多次到医院进行现场培训,讲解DRG相关政策知识,深入临床一线指导DRG相关业务,正确书写病历首页､编码入组｡让医院管理人员在学习掌握DRG付费工作技能的同时,充分认识DRG付费改革的方向和目的,从而转变的粗放式管理理念,不断强化自我管理主动适应新变化,做到因病施治,控制医疗费用不合理增长｡三是深耕细作,促进向精细化管理的转变｡DRG付费改革是一项综合工程,涉及医院各层面的工作,改变了公立医院的收入结构､绩效考核和管理思维,需要具备与DRG付费改革相适应的顶层制度设计和绩效引导体系,才能形成合力,推动改革的顺利进行｡

在龙口市医保局精心指导下,龙口市人民医院一方面加大DRG业务培训,另一方面加强制度体系建设｡参照DRG付费导向,明确工作方向,建立DRG工作委员会,对院内临床路径､就医流程优化､成本控制､合理用药､合理用耗､编码质量等工作统一管理,同时修改完善院内绩效考核等制度,进一步规范了DRG付费下的医疗行为｡从龙口市人民医院2021年DRG正式付费情况看,整体数据指标较上年有明显改观:费用下降显著,例均费用由上年的9606元下降至8691元,下降了9.53%;病种收治难度进一步增加,CMI指数由去年1.05增至1.16;费用与时间消耗指数､药品与耗材消耗指数､平均住院日等均同比明显下降｡

二､精准施策,靶向发力,推动精细化管理全面提升

2021年,龙口市医保局在推广龙口市人民医院成功经验的基础上,针对影响第二批开展DRG模拟付费发展的问题,找准突破口和切入点,采取有效措施:一是做好动员发动,转变观念,变被动参与为主动作为｡针对个别医院工作推进不力,行动迟缓问题,首先解决认识问题｡局领导先后到模拟运行的医疗机构作动员讲话,对医护人员提出具体要求,要求各医院要做医保惠民政策的落实者,要做医保支付方式改革的参与者,要做医保基金安全运行的守护者,提高了医护人员的责任感和使命感,激发了参与改革的积极性和主动性｡二是做好督促整改,控费降耗,变粗放经营为精细管理｡对实行模拟付费的医疗机构,密切关注其各项指标变化,分析问题原因｡针对DRG付费中次均费用高､住院周期长､消耗指数多的医疗机构进行约谈,督促医疗机构要适应DRG改革带来的变化,以药耗为切入点,进行成本核算,以合理诊疗为切入点,优化诊疗服务,减少不合理支出,提升医院精细化管理能力｡三是做好业务指导,对标正本,解决编不准､传不全的问题｡对于参与DRG付费的医疗机构,进行DRG分组规则及付费交流培训500多人次｡通过现场分析病历分组情况得失,增强了临床一线人员对DRG规则的直观认识,从而更快适应了DRG相关规则,确保临床医师“写得准”､病案编码“编得对”､财务收费“费用准”､信息数据“传得全”｡四是做好数据分析,找准症结,解决付费与实际差距较大问题｡对参与DRG正式付费和模拟付费医院每月数据情况进行分析｡以临床科室为单位重点分析0000组和亏损较大及组内差异较大的病组｡通过数据的分析找到医疗机构在编码填报和医疗管理方面存在的问题,有针对性进行相关纠正及指导｡

由于对DRG模拟付费运行中的问题,全程把控,有的放矢,及时解决了制约运行阻力,实现了由总额预付到按疾病诊断相关分组(DRG)付费的平稳过渡,为全面推进医保支付方式改革奠定了坚实的基础｡

三､示范引领,以点带面,提高科学化管理整体水平

龙口市人民医院作为DRG付费方式改革的成功案例,为其他医疗机构起到了示范引领作用,通过以点带面示范效应,让模拟付费医疗机构逐步适应了DRG规则,加强成本核算,强化绩效考核与DRG付费相结合,促使医院健康､高质量发展｡促进了全市医疗机构科学化管理水平的大幅度提高｡一是医保控费与医疗质量管理得到全面提升｡通过DRG付费的激励约束机制,引导医疗机构合理诊疗,提高了医保基金的使用效能｡龙口南山养生谷肿瘤医院通过降低运行成本,控制住院天数,提高服务质量等一系列举措,平均住院天数同比下降7.84%,耗材占比同比下降23.66%,次均费用同比下降14.57%,达到了控费降耗的目的｡二是医保支付全流程管理实现了精细化管理的初衷｡烟台市北海医院自DRG模拟付费以来,认真组织DRG政策学习,通过DRG付费改革带动医院管理模式向服务效能管理的转变,出台了新的《绩效考核办法》,带动了临床科室主动参与到医院管理中,形成由被动管理向主动作为的转变｡次均费用同比下降9.34%,数据考核指标平均住院日､医疗服务占比､耗材占比､自费药品占比等指标分别下降了2.9%､5.82%､15.04%､25.06%｡三是医保支付方式改革促进了医､保､患三者关系的和谐统一｡按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革,激发了医疗机构自我管理自我约束的内在动力,推动了医疗机构由外延规模发展向内涵质量发展的转型升级｡通过合理校正医疗服务行为,降低了患者费用,2021年全市次均住院费用同比下降6.19%,医保基金使用效率明显提高｡职工报销率提高了1.8%居民报销率提高了2.76%｡人民群众群众看病就医的获得感和幸福感大大增强｡实现了医院发展､医保基金节约､患者满意的三方共赢｡