“医保小课堂”——医保特殊病种门诊政策七问七答

郴州医保2022-06-15 20:58发表于湖南

一､什么是特殊病种?

特殊病种是指诊断明确､病程较长､病情较重､医疗费用较大､无需住院可以门诊治疗的重大疾病､慢性病､罕见病｡

二､什么是特殊病种门诊医疗待遇?

特殊病种门诊医疗待遇是指医保基金对特殊病种患者的门诊医疗费用给予适当补助,减轻参保患者的经济负担,引导参保患者合理选择门诊治疗,提高医疗保险基金使用效率｡

三､有哪些疾病可以申请特殊病种门诊?

目前郴州市纳入特殊门诊的病种有:恶性肿瘤(放疗､化疗､康复治疗)､慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗､器官移植术后的抗排异治疗､高血压病Ⅲ期(有心､脑､肾､眼并发症之一)､糖尿病(合并感染或有心､肾､眼､神经病变之一)等43种疾病(可通过“郴州医保”微信公众号“办事指南”栏目中的“特殊病种纳入标准”查看具体病种及纳入标准),参保人员所患特殊病种病情诊断须符合纳入标准才能纳入医疗保险基金支付范围｡

四､患有特殊病种疾病如何办理申报手续?

患有特殊病种疾病的参保人在二级及二级以上公立医院住院后,本人或家属携主管医生填写的《郴州市门诊慢特病病种待遇认定申请表》和加盖医院病案室公章的住院病历资料,提交给医院医保科或医保经办机构｡异地安置人员､异地就医人员的申报资料由本人或家属提交给医保经办机构,即完成申报｡医院在规定时间将收集的申报资料统一报送至医保经办机构,医保经办机构每月组织专家进行评审,委托定点医药机构或医保经办机构通知参保人评审结果｡特殊病种门诊的申报办结时限为20个工作日｡

五､特殊病种门诊的报销比例是怎样的?

审批标准内的合规费用,城镇职工退休人员医保报销75%,个人负担25%;城镇职工在职人员医保报销70%,个人负担30%;城乡居民参保人员医保报销70%,个人负担30%｡审批标准内的合规费用参保患者只需支付个人自负部分,医保基金支付部分由定点医药机构与医保中心联网结算｡

六､特殊病种门诊就医购药有哪些管理规定?

特殊病种患者在统筹地区公布的特殊病种门诊定点医药机构自选一家就诊或购药;异地安置特殊病种患者在外地发生的特殊病种医药费用,凭发票和相关资料暂时需回参保地医保经办机构或指定定点药店按规定报销｡特殊病种门诊医疗费用支付额度由医保经办机构按年度核定,跨年度不累计,参保人员按季度使用;住院治疗期间暂停享受特殊病种门诊医疗待遇,相应扣减住院期间(按天计)的特殊病种门诊医疗费用支付额度｡超过特殊病种门诊医疗费用支付标准､超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用,不纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围｡

七､特殊病种门诊医疗待遇是“终身制”吗?

特殊病种门诊医疗待遇实行动态管理和退出机制,医保经办机构定期组织复审,目前复审周期为3年｡未按期报送复审资料或疾病状况发生变化不再符合纳入标准的,特殊病种门诊医疗待遇终止｡