咸阳市医疗保障局咸阳市财政局中国银行保险监督管理委员会咸阳监管分局关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知

咸医保发(2019]55号

各县(市区)医疗保障局､财政局,市医保中心,中国人寿咸阳分公司:

城乡居民大病保险是对大病患者发生高额医疗费用后给予进一步保障的制度性安排,是医疗保障制度体系的重要组成部分,是城乡居民基本医疗保险的补充和延伸,我市城乡居民大病保险工作自2014年开展以来,在缓解群众大额医疗费用负担,防止因病致贫返贫,助力脱贫攻坚等方面发挥了积极重要的作用｡为贯彻落实党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的决策部署,落实2019年《政府工作报告》任务要求及《省医保局省财政厅中国银行保险监督管理委员会陕西监管分局关于进一步完善城乡居民大病保险制度建设的通知》(陕医保发(2019]14号)精神,不断完善我市城乡居民大病保险制度建设,提高全市城乡居民大病保险保障水平和管理能力,现就进一步做好城乡居民大病保险工作有关事项通知如下｡

一､建立统一的城乡居民大病保险制度,提高保障效能

全市城乡居民大病保险实行市级统筹,分级管理｡按照“整合城乡､市级统筹､统一管理”的原则,2020年起,以市为单位建立统一的城乡居民大病保险保障制度,实现城乡居民公平享有医疗保障权益,提高管理效率,降低管理成本,最大限度发挥城乡居民大病保险保障效能｡

二､提升统筹层次,科学设计待遇保障方案

(一)全面实行市级统筹｡全市城乡居民大病保险实行统一资金筹资､统一基金管理､统一实施方案,统一归集全市大病保险资金,实现政策体系统一､筹资标准统一､待遇水平统一､承办机构统一､资金管理统一､基金核算统一｡

(二)稳步提高大病保险筹资标准｡全市所有参加基本医保的城乡居民自然取得大病保险保障待遇,结合基本医疗保险补偿水平､大病保险保障水平等因素,2019年城乡居民医保人均财政补贴的一半(15元)用于提高大病保险保障能力｡不增加群众负担,参保群众不另行缴费｡

(三)科学调整完善保障待遇,向贫困人口适当倾斜｡根据中省关于大病保险有关文件精神,结合我市实际,对我市城乡居民大病保险政策进行适当调整完善｡我市城乡居民大病保险起付线确定为1万元｡对达到大病保险起付线以上个人负担的合规医疗费用,进行分段按比例累计报销,1万元(含)--3万元报销60%,3万元(含)--10万元报销70%,10万元(含)以上报销80%,年度累计报销封顶线为30万元｡加大大病保险对贫困人口的倾斜力度,贫困人口大病保险起付线降低50%,每段报销比例提高5个百分点,全面取消建档立卡贫困人口大病保险报销封顶线,进一步减轻大病患者医疗费用负担｡对于参保人员一个年度内多次住院,在大病保险报销时,只负担一次大病保险起付线,大病保险报销后剩余部分,年度内报销时不再累计计算｡调整后的大病保险政策从2019年9月1日起执行(以出院时间为准)｡

(四)规范完善报销程序｡城乡居民大病保险承办机构要及时做好当年单次或累计达到大病报销标准的报销工作,严禁跨年度累积集中报销上年大病保险费用,确保符合条件的患者及时享受大病保险政策,切实减轻群众大病医疗费用负担｡

三､加强经办衔接,提供优质服务

加快推进大病保险与基本医保､医疗救助工作的“一站式服务､一窗口办理､一单制结算”服务无缝衔接,优化窗口建设,规范服务流程,简化报销手续,精简资料提供,尽可能方便群众｡不断巩固完善我市市域内所有定点医疗机构基本医保､大病保险､医疗救助“三重保障”一站式服务工作,确保市域内所有定点医疗机构城乡居民大病保险服务全覆盖｡从2020年起,大病保险工作与基本医保同步实施,均按自然年度进行结算｡

四､提升管理水平,稳步推进工作

(一)加强监督考核｡大病保险工作关系到城乡居民的切身利益,涉及面广,政策性强,要充分认识这项工作的重要意义｡市级医保部门牵头推动大病保险城乡整合工作,及时研究和解决工作推动过程中的困难和问题,确保工作快速有序推进｡建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价体系,加强监督检查和考核评估,强化对大病保险政策落实､服务监督､医疗行为等全过程监管,要做好跟踪分析､监测评价､监督考核,通过日常抽查､投诉受理､财务检查､年度审计等方式进行监督检查,督促大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平｡

(二)完善信息系统建设｡建立和完善大病保险管理信息系统,实现与基本医疗保险管理信息系统有效对接,保证大病保险和基本医保费用在定点医疗机构同步即时结算｡支持大病保险承办机构加强大病保险智能审核系统建设,强化对医疗机构和医疗费用的管控,确保大病保险基金安全｡

(三)强化资金管理｡建立大病保险资金收支运行情况信息公开制度｡市级医保部门负责制定统筹区域内大病保险工作方案,按照合同约定拨付大病保险承办机构大病保险资金,确保大病保险报销工作正常进行｡市级财政部门负责大病保险资金预算和财务管理,加强对大病保险资金收支､管理情况的监督检查｡市级审计部门负责对大病保险资金使用情况进行审计监督｡市级银行保险监管部门负责对承办商业保险机构进行业务监管｡

(四)加大宣传力度｡继续采取多种方式加大城乡居民大病保险宣传力度,进一步提高群众对大病保险政策的知晓率,做到大病保险宣传无死角,最大限度发挥大病保险的托底保障作用｡

咸阳市医疗保障局

咸阳市财政局

中国银行保险监督管理委员会咸阳监管分局

2019年8月13日

抄报:省医疗保障局､市脱贫攻坚领导小组办公室

咸阳市医疗保障局2019年8月13日印发