咸阳市医疗保障局咸阳市财政局咸阳市卫生健康委员会咸阳市市场监督管理局关于印发《咸阳市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》的通知

咸医保发[2019]79号

各县市区医疗保障局､财政局､卫生健康委､市场监管局,市医保基金管理中心:

现将《咸阳市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》印发给你们,请认真组织实施｡

附:咸阳市城乡居民基本医保“两病”门诊用药报销结算表

咸阳市医疗保障局

咸阳市财政局

咸阳市卫生健康委员会

咸阳市市场监督管理局

2019年11月28日

咸阳市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案

为贯彻落实党中央､国务院决策部署,完善我市城乡居民高血压､糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障机制,减轻患者门诊用药负担,增强城乡居民的获得感､幸福感､安全感,根据国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)､陕西省医保局陕西省财政厅陕西省卫生健康委陕西省药监局印发《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》(陕医保发〔2019〕22号),结合我市实际,制订如下实施方案｡

一､保障对象

参加我市城乡居民基本医疗保险,确诊“两病”需要在门诊采取药物治疗的患者,全部纳入保障范围｡

已纳入门诊特殊病中的“两病”保障范围的参保城乡居民,继续执行现行门诊特殊病政策,不再纳入本方案保障范围｡

二､用药管理

(一)用药范围｡“两病”门诊用药必须是《国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》(医保发[2019]46号)(以下简称“医保药品目录”)中的降血压､降血糖药品品种｡

(二)药品使用｡优先使用医保药品目录中的甲类药品､国家基本药物､通过一致性评价的药品和集中招标采购中选药品｡不得以费用控制､药占比､医疗机构用药品种规格数量要求等为由影响中选药品的供应保障与合理使用｡

(三)处方管理｡推动长期处方制度,切实减轻患者负担,符合条件的患者最长可放宽到两个月｡加强处方管理,处方管理既要便民利民,又要避免重复开药,防止药品浪费和基金损失｡

三､保障待遇

“两病”门诊用药设置起付线､报销比例和报销限额｡

(一)起付线｡城乡参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用报销起付金为20元｡

(二)报销比例｡城乡参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用,按照50%比例报销｡

(三)报销限额｡一个年度内,“两病”患者发生的门诊药品费用,医保基金最高报销限额分别为高血压300元､糖尿病360元｡

未达到门诊特殊病鉴定标准的按照门诊“两病”用药保障机制的相关政策标准报销,达到鉴定标准的按照现行门诊特殊病政策报销｡门诊特殊病报销剩余药费不再纳入“两病”门诊用药保障报销范围,“两病”门诊药品费用不重复纳入门诊统筹报销范围｡

四､结算办法

(一)个人实时结算｡参保患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊药品费用实行即时结算｡

(二)医疗机构按月结算｡医疗机构垫付的“两病”门诊药品费用,由医保经办机构与医疗机构进行按月结算｡

五､门诊管理

“两病”门诊用药实行市级统筹区内基层医疗机构定点管理,参保“两病”患者首次就诊时需持一级及以上医疗机构开具的诊断证明､治疗方案及处方,在医保定点镇卫生院(社区卫生服务中心)､村卫生室(社区卫生服务站)办理“两病”登记管理和报销手续｡

各医保定点镇卫生院(社区卫生服务中心)､村卫生室(社区卫生服务站)应对符合条件的首诊“两病”患者在医保报销结算系统中进行登记,录入相关信息,办理报销结算手续｡各医保定点单位要充分发挥家庭医生签约服务作用,及时跟进监测“两病”患者治疗情况,积极主动为患者做好服务｡

长期在外务工､异地居住的“两病”患者,可持务工､异地居住地定点医疗机构诊断证明､购药发票,回参保地医保经办机构按照规定报销｡

六､保障措施

(一)强化组织协调｡各县市区医疗保障部门要强化责任意识,加强统筹指导,跟踪工作进展,协调相关部门共同推进,“两病”门诊用药保障从发文之日起实施,确保城乡参保居民“两病”患者年内享受门诊用药医保待遇(因城乡居民医保制度整合,今年两病门诊用药保障由两病患者在统筹区经办机构手工报销,2020年1月1日起在定点医疗机构即时结算)｡

(二)加强协同配合｡相关部门要密切配合､通力协作,共同推进“两病”门诊用药待遇保障､用药安全等各项工作的落实｡财政部门要落实必要工作经费,保障工作开展｡卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理,加强医疗服务行为监管,规范诊疗行为,严格用药指征,确保药品合理使用｡市场监管部门要加强药品质量管理,确保用药安全｡

(三)规范管理服务｡坚持预防为主､防治结合,落实基层医疗机构和全科医师责任,加强“两病”患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识｡要完善医保定点服务协议,将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理｡“两病”患者经治医师要严格按照诊疗规范,出具诊断证明,制订治疗方案,合理治疗､合理用药,为“两病”患者做好服务｡

(四)完善监管体制｡要健全监督举报､智能监控､信用管理等机制,严厉打击欺诈骗保行为,引导患者合理诊疗｡及时研究解决工作推进过程中出现的新情况､新问题,不断完善“两病”门诊用药保障机制｡

(五)开展监测分析｡建立监测分析机制,开展对“两病”就诊人数､人次､药品费用､政策范围内药品费用､基金支付费用等指标的统计分析｡各县市区要定期报送统计分析报表,及时准确报送相关数据｡

(六)营造舆论氛围｡市县两级要充分利用广播､电视､微信公众号等多种媒体,结合“不忘初心,牢记使命”主题教育,深入基层和群众,全面深入解读“两病”门诊用药医保报销政策,特别是加强对参保人员､医务人员的宣传和引导,营造良好舆论氛围｡