普通门诊和门诊慢特病异地就医政策问答

德州市医疗保障局2022-06-25 10:03发表于山东

一､普通门诊报销政策

(1)本地普通门诊:

职工:参保职工在统筹区域内一级及以上协议定点医疗机构门诊发生的政策范围内医药费用,起付标准400元,起付标准以上部分由门诊统筹基金支付60%,每人每年最高支付限额1000元｡

居民:参保居民在村(站)级､乡镇(社区)定点医疗机构发生的政策范围内门诊医药费用,不设起付线,基金支付比例50%,年度基金最高支付额为200元｡

(2)异地普通门诊:

临时外出就医人员:省内跨市“临时外出就医人员”普通门诊､门诊慢特病就医一律取消备案手续｡跨省临时外出就医人员普通门诊､门诊慢特病仍需备案｡临时外出就医人员,医保统筹范围内个人首先自付10%后,起付标准､报销比例､年度内最高支付限额执行本市普通门诊报销政策｡起付标准､最高支付限额与市内费用累计计算｡

异地长期居住人员办理异地备案手续时,同步开通异地就医普通门诊直接结算服务,在备案的就医省或地市选择开通跨省门诊费用直接结算服务的定点医疗机构就诊,发生的政策范围内普通门诊费用可直接联网结算,执行本市普通门诊报销政策｡参保人员省内跨市､跨省异地就医不受签约基层医疗机构范围和等级限制,均可享受门诊统筹待遇并实现联网结算｡

二､门诊慢特病报销政策

(1)本地门诊慢特病:

目前,我市参保职工､参保居民慢特病病种为70种,其中甲类病种13种,乙类病种57种｡慢特病人员一个年度内,签约一家定点医疗机构只计算一次起付标准,首次更换定点医疗机构起付标准按照就高原则连续计算,自第二次更换(第三次签约)定点医疗机构起,每次重新计算起付标准｡报销比例､年度内最高支付限额执行本地住院标准｡

(2)异地门诊慢特病:

已备案的异地长期居住慢特病人员,取消参保人员门诊慢特病省内跨市异地就医定点医疗机构家数限制,门诊慢特病跨省联网结算备案的定点医疗机构家数,按国家规定执行｡在备案地签约医疗机构发生的政策范围内医药费用,执行市内同级别医疗机构慢特病待遇标准｡临时外出人员个人首先自付10%后,起付标准､报销比例､年度内最高支付限额执行本市门诊慢特病报销政策｡

三､普通门诊､门诊慢性病就医服务指南

(一)本地参保人员就医流程

持身份证､社保卡､医保电子凭证在定点医疗机构就医直接联网结算;

(二)异地参保人员就医流程

参保人在异地就医,需凭社会保障卡或医保电子凭证在参保地进行备案,备案后在门诊､门诊慢性病联网的定点医疗机构就医,就诊完毕直接进行联网结算｡

1､需要门诊费用跨省

直接结算备案的情况

第一,已办理基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算备案的参保人员,同步开通普通门诊､费用跨省直接结算服务,无需另外备案;

第二,临时外出门诊就医,需先备案再就医结算｡

2､备案途径

(1)线上备案｡通过国家医保服务平台APP､国家医保服务平台微信小程序及鲁医保､德州医保微信小程序､支付宝小程序等各种掌办､网办途径办理,自助渠道已实现即时通过｡

(2)线下备案,可通过参保地医保经办机构窗口进行办理或打参保地电话(德州市医保局网站或在手机“国家医保服务平台”APP,“参保地医保经办机构查询”,选择参保地可以查看当地医保经办机构的咨询电话等信息｡)办理备案｡