新闻发布会|个人账户可“家庭共济”,普通门诊可报销

池州医疗保障2022-06-25 11:48发表于安徽

6月24日上午9时,池州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制新闻发布会召开,市政府新闻办､市医疗保障局相关负责同志出席发布会,全面解读门诊共济保障机制相关政策,并回答记者提问｡

池州市医疗保障局党组成员､副局长匡文农:

大家上午好!根据《安徽省人民政府关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(皖政办秘〔2021〕112号)和《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》(皖医保发〔2022〕3号),从今年7月1日起,全省统一的职工基本医疗保险门诊共济保障机制将在我市实施｡下面,我向大家简要介绍有关情况｡

主要内容

(一)改革个人账户使用管理

改革个人账户计入办法,以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的人员,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%;以单建统筹基金模式参加职工医保的人员,不设立个人帐户;退休人员个人账户由统筹基金按每月70元定额划入,今后按国家规定调整｡单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金｡个人账户可用于支付职工本人及其配偶､父母､子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等四类费用｡

(二)建立门诊共济保障机制

通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金用于建立门诊共济保障机制｡坚持低水平起步,对参保职工一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的,以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内费用,由职工医保统筹基金按规定支付｡统筹基金的年度起付标准800元;一级定点医疗机构支付比例60%,二级定点医疗机构支付比例55%,三级定点医疗机构支付比例50%,退休人员提高5个百分点;年度支付限额为2000元｡适度拉开不同层级医疗机构支付比例,引导参保人员在基层首诊就医｡起付标准､支付比例与支付限额随经济社会发展状况和职工医保基金承受能力适时调整,逐步提高门诊共济保障水平｡

(三)加强费用结算与服务管理

参保人员凭本人的医疗保障凭证(包括居民身份证､社会保障卡､医保电子凭证等)在定点医药机构门诊就医或购药费用,按规定由个人账户支付或医保报销｡加强对个人账户使用､结算等环节的动态审核管理,创新门诊就医服务管理办法,充分运用信息化､实地稽核､引入第三方监管力量等办法,强化对医疗行为和医疗费用的监管,确保基金安全高效､合理使用｡

为确保政策如期落地见效,我局高度重视,围绕新旧政策及时转换､保障待遇精准落实､服务保障顺畅衔接､政策平稳落地实施的要求,周密部署､细化措施,稳步推进政策宣传､人员培训､信息系统调整､服务流程优化､家庭成员关联绑定等准备工作,确保7月1日平稳实施｡

下一步工作安排

我们将认真落实工作安排,科学统筹､稳步推进实施职工门诊共济保障机制,妥善处理好改革前后的政策衔接,确保改革惠及广大参保职工｡重点从以下几个方面着手:

(一)加强政策培训解读

建立健全职工医保门诊共济保障机制涉及广大参保人员切身利益,政策性和技术性强｡统筹加大对各级医保部门､医保经办机构､定点医疗机构等的政策培训,统一把握政策口径,提升懂政策､守规矩､优服务的能力｡

(二)加强运行监测

运用智能监控系统,加强数据统计分析,开展运行分析与成效评估,及时发现和解决运行中的问题,确保参保人员待遇平稳过渡｡

(三)加强政策宣传引导

建立健全职工医保门诊共济保障机制是一个制度性改革,涉及到长远的制度发展｡在各位媒体朋友们的大力帮助下,进一步宣传好政策,尤其是宣传好医疗保险共建共享､互助共济的保障理念,引领社会的合理预期,营造良好的氛围｡

最后,衷心感谢新闻媒体朋友们对池州市医疗保障工作的关心和支持,真诚希望大家一如既往关注､监督､宣传我们的工作,共同推动我市医保事业的高质量发展｡祝大家工作顺利､身体健康!谢谢大家!

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精彩问答

记者问:在建立健全职工医保门诊共济保障机制的措施中,实现了个人账户在家庭成员之间共济,主要变化是什么?

池州市医疗保障局党组成员､副局长匡文农:

这次改革措施中,有一个很大的机制创新,实际上这次改革是两个共济,一个大共济,一个小共济｡大共济就是建立门诊共济保障机制,在全体参保人群范围内来实行共济保障;小共济就是记者朋友提的个人账户在家庭成员之间共济｡在具体措施上,就是原来职工个人账户使用的范围,现在范围拓展了｡一是原来只能个人用,现在由本人及配偶､父母､子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用,现在可以由个人账户来支付｡二是在定点药店购药的,原来只能个人用的,现在在定点药店购药､购买医疗器械､购买医用耗材,都可以用家庭成员职工医保个人账户支付｡三是可以用于职工的配偶､父母､子女参加城乡居民基本医疗保险个人缴费｡

需要特别说明的是,个人账户明确不得用于公共卫生费用､体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出｡为什么这么规定,一方面,个人账户仍然是基于社会保险法以及相关法律设计的基金,这个基金是用于定向使用防范疾病风险,避免把个人账户单纯理解为个人所有,希望无限扩大它的功能,混淆了个人责任和社会责任的区别｡另一方面,对于公共卫生费用､体育健身费用,国家已经有相关的制度安排,财政上也配套了相应的资金,有管理､有服务､有制度安排,所以医疗保障就不需要再叠加重复保障｡

个人账户的关联可通过“池州医疗保障”微信公众号､皖事通､支付宝进入“安徽医保公共服务”,定位到“池州市”｡在业务办理模块,选择“个人账户共济绑定”功能,正确填写相关信息来绑定配偶､父母､子女账号｡账户绑定关联后,个人账户将可供关联人使用｡

记者问:有参保职工认为改革后的个人账户减少了可能影响待遇,如何看待这个问题?

池州市医疗保障局党组成员､副局长匡文农:

政策出台以后,相信很多朋友算过一笔账,就是个人账户减少了｡很显然,此次改革是调整职工医保个人账户､扩大门诊共济､转换制度模式,它是改革的必然结果｡职工医保个人账户划入额度的减少,并不意味着整体保障待遇的降低｡首先,个人帐户改革后,前期个人账户积累的基金仍然属个人权益,可以用于支付个人医疗费用,同时扩大到家庭成员之间的共济使用｡其次,在改革个人账户的同时,通过基金的平衡转移,建立了一个新的门诊费用报销机制,实现职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”,门诊费用报销水平还将稳步提高｡再次,职工医保还建立了慢性病､特殊病门诊保障机制,把一些治疗周期长､费用较高､对健康损害较大的疾病的门诊费用,纳入了医保基金支付范围,我市已统一覆盖到高血压､糖尿病､恶性肿瘤等63个病种｡

门诊共济保障新机制总体上是基金的平衡转移,通过实现个人账户和门诊共济的大平衡,更有利于医保制度的长远可持续性发展｡