审核待遇科政策及业务经办流程一问一答

包头医疗保障2022-06-24 20:33发表于内蒙古

一､医保信息系统升级后调整了哪些政策

1､血费按照自治区甲､乙､丙类型报销｡

2､在VIP､特需病房等优质高价病房住院治疗的按照国家目录内甲､乙､丙类型报销｡

3､异地急症(未办理异地就医转诊转院手续)取消先扣除5%的政策,按转诊转院政策报销｡

4､取消连续住院三个月(含三个月)的视为一次住院超过三个月的每三个月视为一次住院的政策｡

5､医疗保险医用耗材实行乙类耗材管理,参保人员住院期间产生的政策范围内医用耗材费用,个人自付一定比例后,其余部分纳入基本医疗保险基金支付范围,单品耗材价格在500元及以下的个人自付10%;500元以上至100000元及以下的个人自付20%;100000元以上个人自付30%｡

6､床位费按照2018修订版《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》执行,不再扣除自付部分｡

二､现行住院报销政策

1､跨年住院待遇怎样规定?

答:如遇跨年住院,住院次数､起付线､统筹和大病封顶线累计以出院日期年度为准｡

2､连续十五天住院,是否扣一个起付线?

答:同一年度,参保人员出院后15日(含15日)内因同一疾病再次住院治疗的,参保人员不需再负担住院起付标准费用(医院等级变更起付线需要补差)｡

3､多次住院起付线如何规定?

答:参保职工在一个年度内多次住院治疗的,起付标准依次降低20%,最低不低于100元(医院等级变更起付线需要补差)｡

4､异地住院治疗报销比例?

答:长期在外居住的异地安置､办理转院登记备案手续的参保人员在异地在异地医疗机构住院时,执行就医地目录,异地安置参保人员报销比例按照我市(参保地)同级定点医疗机构政策执行;转诊转院参保人员报销比例按照在职80%､退休85%执行报销;未按规定办理转院登记备案手续在异地住院治疗其发生的医疗费用,经判断属于急症的,按异地转诊转院政策报销,经判断不属于急症的,政策内报销比例为20%｡

5､住院药费报销比例?

答:乙类药品50元以下按照个人部分自负10%;50-100元(含50元)个人部分自负20%;100元以上(含100元)个人部分自负30%｡

6､住院期间是否可以在医院､药店使用社保卡就医､购药?

答:因系统关联原因,参保人员住院期间不可以在定点医､药机构使用社保卡支付就医､购药费用(在院期间不允许普通门诊､药店､门诊慢性病划卡),否则住院费用无法结算｡

7､如办理异地就医安置,什么时候享受异地安置待遇?什么时候可以迁回参保地?

答:办理外阜就医满三个月以上的参保人员,可随时办理外阜就医终止手续,外阜就医终止后次日即可享受本地医疗待遇,同时取消外阜医疗待遇｡(办理外阜就医后第二天享受外阜医疗待遇,同时停止本地医疗待遇)｡

8､职工医疗保险的最多能报多钱?

答:职工基本医疗保险统筹封顶线:30万元,大额医疗封顶:10万元,全年累计40万元｡

9､第三方责任的意外伤害住院如何备案?

答:参保人员因无第三方责任的意外伤害住院,住院三个工作日内拨打0472-6169515备案登记,逾期备案或未备案的不予报销(本地住院在医院直报,异地住院出院后回参保地医保经办机构报销)｡

10､住院发票报销有有效期吗?

答:住院发票的有效期为一年,参保人员应在结算医疗费用后12个月内到我市医疗保险经办机构办理报销手续,超过12个月未办理医疗费用报销手续的,基本医疗保险基金不予支付｡

11､参保职工出院带药可以带多少量?

答:参保职工出院带药3-7日量,慢性病参保人员出院带药可以2周量｡

12､城镇职工基本医疗保险起付线是多少?报销比例是多少?

答:城镇职工基本医疗保险起付线:按照一级以下(合一级)医疗机构､二级医疗机构､三级医疗机构､异地就医,年度内首次住院依次分别调整为:480元､600元､750元､1500元｡参保人员在定点蒙医､中医医疗机构住院及一年内多次住院,起付线相应降低20%,但不能低于100元;

城镇职工医疗保险报销比例:按照一级以下(含一级)医疗机构､二级医疗机构､三级医疗机构､异地转院就医依次分别调整为:在职职工95%､90%､85%､80%;退休职工95%､95%､90%､85%｡参保人员在定点蒙医､中医医疗机构就医,在职､退休职工报销比例均为95%｡

13､精神病､系统性红斑狼疮､恶性肿瘤在一个年度内多次住院治疗的如何报销?

答:因精神病､系统性红斑狼疮､恶性肿瘤在一个年度内多次住院治疗的,仅需支付一次住院起付标准;异地住院患者不享受此政策｡

注意:不与普通疾病共用起付线｡普通疾病和三类病种各扣各的起付线｡

14､按病种付费的报销政策是什么?

答:按病种付费管理的住院患者费用实行定额包干,医院只能按照病种定额或低于定额收取费用｡城镇职工基本医疗保险参保人员在三级､二级定点医疗机构发生费用时,个人自付比例分别医疗实际发生费用的15%､10%,由个人支付给定点医疗机构｡实际发生费用超出病种定额的,超出部分由定点医疗机构自行承担｡

三､现行门诊报销政策

1､普通门诊费用可以报销吗?

答:住院前七天的普通门诊的检查化验等医疗费用,可以随住院票据报销,诊断与住院诊断病种编码一致时不扣起付线,否则须扣除一次起付线｡

2､参加基本医疗保险的参保职工发生的紧急抢救可以报销吗?

答:参保职工在24小时内发生门诊紧急抢救和留观符合规定的医疗费用可以报销｡

3､靶向药如何申请备案并使用?

答:全市有肿瘤科的三级医疗机构都可以申请备案,待备案审批通过后即可在备案医院门诊购药并享受相应待遇｡

4､靶向药在异地可以报销吗?

答:异地住院时,符合靶向药用药限制条件随着住院费用的可报销,门诊不可以报销｡

5､参保职工目前一共有多少种慢性病?有哪些?

答:有20种｡分别是:恶性肿瘤(放化疗)､白血病､再生障碍性贫血､肾功能衰竭(血液透析,腹膜透析)､器官移植术后(抗排异治疗)､帕金森氏综合症､重症肌无力､股骨头坏死､类风湿性关节炎､系统性红斑狼疮､脑出血及脑梗死(恢复期)､泌尿结石､病毒性肝炎､肝硬化(失代偿期)､肺结核､精神病､糖尿病､肺动脉高压､血友病､大骨节病｡

6､慢性病患者药品目录是如何规定的?

答:按照本人鉴定的慢性病种,属于治疗本人对应病种医保药品目录范围内的药品可以报销｡

7､城镇职工门诊特殊用药如何报销?

答:城镇职工医疗保险门诊特殊用药起付标准执行我市三级医疗机构住院起付标准750元,报销比例为80%,且不区分在职､退休｡门诊特殊用药支付费用纳入我市年度最高支付限额管理,年度内门诊发生的门诊特殊用药费用只扣一次起付标准,患者住院期问不能重复享受门诊特殊用药相关待遇｡

8､慢性病在异地是否可以结算?

答:已办理异地安置的慢性病患者需在安置地选择一家国家医疗保险联网的二级以上(含二级)医院作为慢性病定点医院,除肾功能衰竭(血液透析､腹膜透析)外,其他慢性病可在异地定点医院直接结算｡肾功能衰竭(血液透析､腹膜透析)的患者需回参保地报销｡

9､异地门诊做CT､核磁是否可以享受半价优惠?

答:门诊做CT､核磁等大型仪器检查享受半价优惠的只适用于本地医院｡