(吉林-白城)糖尿病等慢病医保待遇如何马上讲解
糖尿病等慢病医保待遇如何?马上讲解
白城医保2022-07-05 14:50发表于吉林
小白,糖尿病患者,参加白城基本医疗保险后,享受哪些待遇呢?
白城参保的糖尿病患者,可以享受门诊慢病待遇,慢病患者在定点医疗机构,通过门诊慢病认定程序认定成功后,即可按政策开药并直接结算｡同时,也可以享受普通门诊统筹待遇｡
门诊慢病和普通门诊,医保待遇如何?
城乡居民医保,门诊慢病报销比例为60%,糖尿病(较重:饮食控制无效､合并四肢动脉病等)基金年度最高支付限额1440元,一般症状糖尿病,基金年度最高支付限额1080元;城镇职工医保,门诊慢病报销比例为80%,糖尿病(较重:饮食控制无效､合并四肢动脉病等)基金年度最高支付限额2400元,一般症状糖尿病,基金年度最高支付限额1440元｡
普通门诊设置起付线,起付线以上,城乡居民医保按50%报销药费,基金年度最高支付350元;职工医保按70%报销药费,基金年度最高支付700元｡
怎样才能享受以上待遇?
门诊慢病需要到定点医疗机构进行认定,医疗机构会为您进行慢病患者标识,当您到选好的定点医疗机构开药时,首先进行医保挂号,院端识别您的慢病患者身份后,便可按政策报销药费并直接结算｡普通门诊统筹也需要注意,先进行医保挂号,达到起付线以上,按政策报销药费｡
您也有上述疑惑吗?小白就为大家捋一捋
门诊慢病认定成功后药费的报销规则
划重点
首先,门诊慢病没有起付线｡其次,每个病种有各自对应的年度费用额度和年度最高支付限额｡最后,门诊慢病可以享受多病种叠加待遇,每多一个病种在最高支付限额基础上职工医保增加500元,城乡居民医保增加300元,普通门诊统筹和门诊慢病,在政策范围内年度费用额度总计不能突破6500元｡
1. 职工医保门诊慢病病种､支付比例和支付限额
序号 | 病种名称 | 支付比例 | 政策范围内年度医疗费额度（元） | 基金年度最高支付限额（元） | |
1 | 糖尿病（规范化管理的) | 80% | 1800 | 1440 | |
2 | 糖尿病（饮食控制无效，合并四肢病变、肾病或视网膜病变） | 80% | 3000 | 2400 | |
3 | 冠心病 | 日常用药 | 80% | 2000 | 1600 |
支架植入术后抗凝治疗 | 80% | 5500 | 4400 | ||
4 | 甲状腺功能亢进（减退）症 | 80% | 2000 | 1600 | |
5 | 慢性肾小球肾炎 | 80% | 2500 | 2000 | |
6 | 高血压（Ⅱ、Ⅲ期） | 80% | 2000 | 1600 | |
7 | 风湿性心脏病 （心功能Ⅱ级以上） | 80% | 2000 | 1600 | |
8 | 脑血管意外偏瘫 | 80% | 3000 | 2400 | |
9 | 肺源性心脏病 （慢性心衰，心功能Ⅱ级及以上） | 80% | 2000 | 1600 | |
10 | 慢性支气管炎 | 80% | 2000 | 1600 | |
11 | 支气管哮喘 | 80% | 2000 | 1600 | |
12 | 慢性阻塞性肺病 | 80% | 1900 | 1520 | |
13 | 慢性胆囊炎 | 80% | 2000 | 1600 | |
14 | 慢性胃炎 | 80% | 1700 | 1360 | |
15 | 恶性肿瘤镇痛治疗 | 80% | 2400 | 1920 | |
16 | 心力衰竭 （心功能Ⅱ级以上） | 80% | 2100 | 1680 | |
17 | 慢性肾盂肾炎 | 80% | 2200 | 1760 | |
18 | 心律失常（限房颤） | 80% | 1800 | 1440 | |
19 | 慢性腹泻 | 80% | 1600 | 1280 | |
20 | 痛风 | 80% | 1900 | 1520 | |
2. 城乡居民医保门诊慢病病种､支付比例和支付限额
序号 | 病种名称 | 支付比例 | 政策范围内年度 医疗费额度（元） | 基金年度最高 支付限额（元） |
1 | 糖尿病（规范化管理的) | 60% | 1800 | 1080 |
2 | 糖尿病（饮食控制无效，合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变） | 60% | 2400 | 1440 |
3 | 冠心病（包括日常用药、支架植入术后抗凝治疗） | 60% | 3000 | 1800 |
4 | 肺源性心脏病（慢性心衰，心功能Ⅱ级及以上） | 60% | 1800 | 1080 |
5 | 风湿性心脏病（心功能Ⅱ级及以上） | 60% | 1800 | 1080 |
6 | 慢性肾盂肾炎 | 60% | 2200 | 1320 |
7 | 慢性阻塞性肺病 | 60% | 1900 | 1140 |
8 | 慢性胆囊炎 | 60% | 2000 | 1200 |
9 | 脑血管意外偏瘫 | 60% | 2000 | 1200 |
10 | 支气管哮喘 | 60% | 1800 | 1080 |
11 | 甲状腺功能亢进症 | 60% | 1900 | 1140 |
12 | 慢性胃炎 | 60% | 1700 | 1020 |
13 | 慢性支气管炎 | 60% | 1600 | 960 |
14 | 恶性肿瘤镇痛治疗 | 60% | 2400 | 1440 |
15 | 心力衰竭（心功能Ⅱ级及以上） | 60% | 2100 | 1260 |
16 | 慢性肾小球肾炎 | 60% | 2500 | 1500 |
17 | 心律失常（限房颤） | 60% | 1800 | 1080 |
18 | 慢性腹泻 | 60% | 1600 | 960 |
19 | 痛风 | 60% | 1900 | 1140 |
20 | 高血压（Ⅱ、Ⅲ期） | 60% | 2000 | 1200 |
举个例子
患者李先生,是城乡居民医保参保人员,经门诊慢病认定后,选择在明仁社区卫生服务中心购药,一次合规药费总额为688.6元,所购的乙类药品需先行自付10%,剩余药费,医保基金按60%比例支付,因此,此次购药医保基金支付371.84元,个人自付316.76元｡具体算法如下:
医保基金:
688.6*(1-10%)*60%=371.84
个人自付:
688.6-371.84=316.76
温馨提示
认定为门诊慢病的参保患者,可在医师的指导下一次性购买3个月用量的药品｡
政策:待遇保障科､协议管理科(保险局)