城乡居民基本医疗保险政策答疑

原创关注我们玉林医保2022-07-09 10:30发表于广西

一参加城乡居民基本医疗保险能够享受什么医保报销待遇?

(一)普通门诊报销待遇｡

参保群众在定点医疗机构门诊(包括村卫生室),发生医保目录内的医疗费用,每人每年可以报销300元｡

举例:某参保人,第一次因发烧在村卫生室就医花了60元,医保报销85%,报销51元,个人出9元｡

第二次因感冒在乡镇卫生院就医花了100元,医保报销75%,报销75元,个人出25元｡

第三次因肠胃炎在乡镇卫生院就医花了120元,医保报销75%,报销75元,个人出45元｡(参保人员在定点医疗机构门诊就医,纳入门诊医疗统筹报销的医疗费用,一级定点医疗机构每日不高于100元)｡

三次门诊就医共花费了280元,医保报销201元,个人出79元,门诊统筹每人限额300元,年内还可以报销99元｡

第四次,因咳嗽在乡镇卫生院门诊做了化验､胸部DR拍片等检查,还拿了药,共花了200元,按医保报销75%计算,可以报销75元,(参保人员在定点医疗机构门诊就医,纳入门诊医疗统筹报销的医疗费用,一级定点医疗机构每日不高于100元),个人出125元｡年内还可以报销24元｡

第五次因腹痛在村卫生室就医花了55元,医保报销85%,医保报销24元｡个人出31元｡因门诊统筹每人每年限额是300元,该参保人门诊年内已经累计报销了276元,年内还可以报销的金额只剩下24元,故本次医保报销24元｡

该参保人门诊年内就医5次医保报已累计支付300元,门诊统筹额度已经用完｡

(二)门诊特殊慢性病待遇｡

根据《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》有关规定,广西区内冠心病､高血压(非高危､高危组)､糖尿病､甲状腺功能亢进症､慢性肝炎治疗巩固期､慢性阻塞性肺疾病､银屑病､严重精神障碍､类风湿性关节炎等38种门诊特殊慢性病纳入城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病范畴｡38个病种起付线及每年报销限额不一样,比如高血压病(非高危)起付标准0元/人.月,基金支付限额600元/人.年;高血压(高危组)起付标准10元/人.月,基金支付限额2000元/人.年;糖尿病起付标准10元/人.月,基金支付限额2000元/人.年;冠心病起付标准20元/人.月,基金支付限额2000元/人.年等等,其他病种不一一列举｡

门诊特殊慢性病医保报销比例:一级及以下医疗机构(包括村卫生室)医保报销80%,个人负担20%;二级医疗机构医保报销65%,个人负担35%;三级医疗机构医保报销50%,个人负担50%｡

举例:某参保人,患有高血压(高危组),4月1日在村卫生室拿高血压的药花了100元,起付线10元,医保报销80%,报销72元,个人出28元｡

4月15日在乡镇卫生院就医拿高血压的药花了100元,医保报销80%,报销80元,(当月起付线10元第一次时已经支付,本月本次不用支付),个人出20元｡

年内门诊就医两次,医保报销152元,年内还可以报1848元(门诊特殊慢性高血压(高危组)限额2000元/人.年)｡

(三)住院待遇｡

参保人员因病住院的(包括生小孩住院),医保最高可报销215154元(包括门诊､门慢和住院可报销金额)｡

住院医保报销比例:在一级及以下定点医疗机构住院,医保报销比例90%,个人支付10%;在二级定点医疗机构住院,医保报销比例75%,个人支付25%;在三级定点医疗机构住院,医保报销比例60%,个人支付40%;在自治区三级定点医疗机构住院,医保报销比例55%,个人支付45%｡

举例:黄某某,在某乡镇医院(一级医疗机构)住院,总费用5400元,其中甲类费用4000元,乙类费用1000元,符合基金支付的床位费300元,自费100元,统筹支付4575元｡

计算公式:医保报销=[总费用5400-乙类费用1000╳15%(个人先自付比例)-(100自费)-300(床位费)-100起付线)]╳90%(报销比例)+300(床位费)=4575元,个人出825元｡

二为什么要在乡镇卫生院和社区卫生服务中心开展城乡居民基本医疗保险门诊统筹选点管理工作?

根据国家卫生健康委､财政部､人力资源社会保障部､国家医保局､国家中医药局和国家疾控局联合下发的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》(国卫基层发〔2022〕10号)的规定:发挥基本医保引导作用｡在医疗服务价格动态调整中,优先考虑体现分级诊疗､技术劳务价值高的医疗服务项目,促进就近就医｡推进基层医疗卫生机构门诊就医按人头付费,引导群众主动在基层就诊,促进签约居民更多利用基层医疗卫生服务｡有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生(团队),对经分级诊疗转诊的患者,由基层医疗卫生机构或家庭医生(团队)支付一定的转诊费用｡

据统计,2021年一级及以下医疗机构门诊结算375万人次,占比72.47%,医保基金支出占比66.4%,这一数据表明群众普遍选择基层定点医疗机构门诊就医｡我市结合这一实际,开展城乡居民基本医疗保险门诊统筹选点管理工作可以促进分级诊疗,利于广大群众选择在基层就医解决小病､常见病､慢性病用药报销问题,二､三级综合医院重点解决疑难杂症和大病住院治疗问题｡

三门诊统筹选点怎么选?

参保群众可根据方便､就近原则,在参保地乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)中选择一家定点医疗机构作为门诊医疗服务定点｡参保人员办理选点时需填写《玉林市城乡居民医保门诊统筹定点医疗机构选点表》｡由医疗机构在医保信息系统办理选点录入｡

四门诊统筹选点后会遇到什么问题?

执行定点就诊管理后,参保人员在选择的定点医疗机构(包括村卫生室)就诊,每人每年可以报销300元,在非选定定点医疗机构门诊就诊发生的医疗费用医保不予报销｡

五短期外出,在外地就医住院发生的费用能报销吗?

参保人员短期外出在异地发生急病住院的,可以在住院5个工作日内通过“广西医保网上服务大厅”､“广西医保”或“玉林医保”微信公众号､手机APP“国家医保服务平台”､“国家异地就医备案”小程序､医保经办机构现场办理等方式办理异地就医备案｡办理了异地就医急诊备案手续,在外地就医住院发生的费用可以直接报销,报销比例跟市内普通住院一样｡如果不办理备案手续,报销比例会降低｡