河北省医疗保障局关于建立医疗保障协商谈判机制的指导意见

冀医保发〔2020〕6号

各市（含定州、辛集市）医疗保障局，雄安新区管委会公共服务局，省本级医疗保障经办机构：

为深入贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（冀发〔2020〕13号）精神，进一步深化医疗保障制度改革，推动医疗、医保、医药、医价事业健康发展，经研究决定，建立医疗保障协商谈判机制。现就有关事宜提出如下意见。

一、总体目标

建立协商谈判机制是贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革，完善医疗保障制度的一项重要举措。要充分发挥医疗保障的基础作用，提高医保经办管理水平，合理配置医疗资源，规范医疗服务行为，降低医疗费用负担，保障医保基金安全、合理使用，切实解决人民群众“看病难、看病贵”等问题。

二、协商谈判工作

（一）协商谈判主体。一方为各级医保经办机构。另一方为具有独立法人资格的医保定点医药机构，或实行人、财、物统一管理的紧密型医联体；药品和医用耗材生产企业；其他符合规定的协商谈判主体。参加协商谈判人员应为单位主要负责人或其授权的代表，应具有协商谈判事项的决定权。

（二）协商谈判内容。协商谈判重点就以下内容组织开展。

1.在定点医药机构协议管理方面。根据医保定点医药机构协议管理有关规定，结合实际，就医保管理、药品和诊疗项目使用、药品和医用耗材采购情况、费用结算、信息管理、服务监管、违约责任、争议处理等进行协商谈判，规范医疗服务行为。

2.在医保支付方式改革方面。根据医保定点医疗机构类型、级别、服务内容、服务范围、服务能力以及所承担医疗保险服务量，结合实际，就单病种付费标准，按床日、按人头付费标准，DRG付费费率、权重测算标准，DIP付费病种分值等进行协商谈判，提高医保基金使用效率。

3.在医联体按人头打包支付方面。医联体实行医保基金按人头打包支付后，按照“结余留用，合理超支分担”相关政策，协商确定合理超支分担比例，支持医联体建设。

4.在药品和医用耗材采购方面。按照挂网通知规定，与价格虚高的药品和医用耗材企业协商谈判，激励和引导生产企业药品和医用耗材价格更趋合理，有效降低虚高的药品和医用耗材价格。

（三）协商谈判流程。协商谈判要坚持科学合理、公平公正的原则，一般由各级医保经办机构发起并组织实施。

1.制定协商谈判方案。各级医保经办机构按相关政策规定，合理确定协商谈判事项，科学制定协商谈判方案，明确协商谈判内容、主体、时间及通过协商谈判拟达成的预期目标。

2.组织协商谈判。各级医保经办机构根据协商谈判方案，组织协商谈判。协商谈判时，双方就谈判事项进行充分沟通,达成一致意见。要对协商谈判过程进行记录并留存归档。协商谈判一般为双方谈判，特殊情况也可三方或多方谈判。原则上协商谈判应提前3个工作日通知对方。

3.签订协议或履行承诺。各级医保经办机构按照相关法律法规规定，制定协议文本或承诺书，并根据协商谈判结果，及时签订协议或承诺书，明确各方权利与义务。协议或承诺书具有法律效力。协议或承诺期内，双方要严格履行协议或承诺，违反协议条款或承诺的，按相关规定处理。如履行协议或承诺过程中因不可抗力等因素引起或发生违约行为的，可经双方协商，签订补充协议或终止协议。

三、工作要求

（一）加强组织领导。要提高政治站位，加强组织领导，强化责任担当，结合工作实际，进一步细化协商谈判措施，切实做好协商谈判工作。

（二）建立监督机制。要建立完善的协商谈判监督机制，组织纪检监察人员对协商谈判全过程进行监督，加快形成与医疗保障改革相衔接的协商谈判氛围，构建公平、平等的协商谈判环境，形成更加和谐的医、患、保关系。

（三）加强宣传引导。要采取多种形式，加强医疗保障政策解读和宣传，凝聚社会共识，充分调动医药机构及药品和医用耗材生产企业的积极性，主动配合医疗保障制度改革，及时回应社会关切，合理引导预期。

河北省医疗保障局

2020年12月7日