《话说医保》第1期|强化监管优化服务吉安市探索门诊特殊慢性病管理新举措

吉安医保2022-07-25 19:16发表于江西

医疗保障是重大的民生工程，医保基金是人民群众的“治病救命钱”，为提升社会各界对医保政策的知晓率和认知度，帮助广大人民群众解疑释惑，实实在在增强人民群众的获得感幸福感，吉安市医疗保障局和吉安广播电视台联合推出《话说医保》栏目，让老百姓真真切切地了解医保、关注医保。

门诊特殊慢性病是指一些需要长期服药而又不需要住院的病种。近十年来，门特慢待遇申报人数节节攀升，为让这类患病人群享受到更好的医疗服务，近年来，我市门诊特殊慢性病政策不断优化，申报审批流程更加便民，惠及人群越来越多，参保群众的获得感越来越强。

泰和县医疗保障局创新举措方便群众就医

泰和县塘洲镇的白正华是一名高血压患者，这两天，因身体有点不舒服便来到泰和县人民医院检查。

对于白正华的这种情况，以往通常需要挂两个号，一个普通门诊，另一个慢性病门诊，去到不同的科室找医生开药，费时又费力。为方便门诊特殊慢性病患者就医，改善患者就医体验。今年泰和县医疗保障局创新举措，指导医疗机构调整系统设置，通过改造HIS系统，实现了一次挂号、两张处方、统一结算，慢性病患者在门诊看病就医只需要挂一次号，就可以同时看两种病。

遂川县医疗保障局上门服务暖人心

遂川县草林镇唐虞村的郭燕生今年80岁了，因老伴去世得早，儿女又都在外地，如今自己独自一人生活，前段时间，他因为咳嗽不止来到遂川县人民医院检查，被检查为慢性阻塞性肺疾病，在医院住院治疗了一个星期后就出院了。这是一种以气流受限为特征的肺部疾病，郭爷爷在经过住院治疗后病情基本得到控制，不过后续需要长期服用药物。

遂川县医疗保障局在得知老人的情况后，考虑到老人的年纪偏大，又是独居，自己来医院办理门诊慢性病审核不便，在老人出院的第二天，该局工作人员便特地上门为老人办理慢性病证，为他解决了后顾之忧，同时向他详细讲解了慢性病方面的有关政策。

通过排查，遂川县医疗保障局为119人困难人群办理了慢性病证。截至目前，2022年对符合慢性病认定条件的脱贫人口和监测对象办理了1200份门诊特殊慢性病证，脱贫人口和监测对象现有效持证人员6034人，切实保障困难人群的医疗待遇。

开展专项治理行动守护医保基金安全

门诊慢性病政策惠及群众的同时，医保基金支出也在急剧增长。为有效遏制慢病支出不合理增长，清理不符合标准的慢病待遇享受人员，今年3月底，吉安市医疗保障局印发《关于开展门诊特殊慢性病管理专项治理的通知》，组织全市开展门诊特殊慢性病管理专项检查。从今年4月份起，组织各县（市、区）先对辖区内门诊特殊慢性病评审准入、治疗用药及检查情况进行自查，5月中旬组织人员分成3个组对各地治理情况进行了抽查，对一些与申请病情无关用药、检查、治疗；中药不合理处方和超量开药等不规范诊疗情形进行了查处。

通过专项治理，全市共取消慢性病待遇资格2103人，追回医保基金406.55万元，实施行政处罚299.32万元，处罚违约金11.55万元，处理定岗医师109人。进一步规范了全市门诊特殊慢性病评审准入、治疗用药及检查行为，促进了定点医疗机构加强自身管理，主动规范医药服务行为，遏制了慢性病医疗费用不合理增长，确保医保基金使用合法、高效、安全。

探索管理新模式筑牢监管“高压线”

2021年，泰和县享受门诊特殊慢性病的人数为12000余人，消费医保基金达4500余万元。为遏制慢性病医疗费用不合理增长，确保医保基金合理使用，该县本着为民办事的初心，在确保参保患者待遇不变的基础上，主动作为，创新思路，积极探索门特慢管理改革新方法新举措。该县严格执行定点机构总额控费协议，要求5家有审批权限的医疗机构细化医院控费方案和门诊特殊慢性病审核准入措施。

为方便群众就医，泰和县及时调整了门诊特殊慢性病审批责权，将审批权限下放至县内二级以上定点医院，在调整审批权限的同时，我局及时调整审批时限，由以往的每半年审批一次调整为每月审批，切实减少了群众少跑腿，来回奔波的问题。为有效遏制门诊特殊慢性病费用的不合理增长，我局要求有审批权的医院严把门诊特殊慢性病准入关，在确保参保患者待遇不降的基础上，将门诊特殊慢性病费用纳入年度总额控费，有效提高了医保、医院、医生控费的积极性，有效杜绝了医保基金不合理增长。

同样，为进一步规范门诊特殊慢性病医疗服务行为，遂川县医保局精细管理，将慢病（特殊）门诊纳入总额控制范围，门诊慢病支出实行“单列额定”制，慢病支出超出年度额定指标的，由医疗机构自己承担，从源头上把握门慢病基金使用“高压线”，降低基金风险。此外，遂川县医保局还在门诊特殊慢性病的办理上，加强事中督导，事后抽查，确保门慢病办理工作公平公正，让群众满意。