数字化赋能打造医保智能监管新格局

济宁医疗保障2022-07-27 16:18发表于山东

济宁市医保综合执法支队主动适应新形势､新业态,大力应用新技术､新手段,推动智能化监管系统建设提质提效｡2022年6月,济宁市定点医疗机构医保智能监管事前事中事后系统全面建成使用,实现医保智能监控立体化运行,推进了医保综合监管跨越式发展｡

01多措并举,全力保障智能监控系统建设

强力推动,细化分工

成立系统建设领导小组,由支队主要负责人担任组长,业务科室全面承办,统筹推进系统建设｡领导小组办公室设在网监大队,具体负责综合协调,指导各县市区及定点医药机构做好数据迁移､项目建设､基础保障等工作｡

制定方案,高配阵容

下发《济宁市医保智能监控系统实施方案》,全面落实市政府工作报告关于“建设智能医保监管平台,打造便捷､高效､规范的阳光医保”部署要求,切实做好我市医保智能监管平台建设｡抽调各县市区医保经办骨干,注重与医疗机构和信息技术公司合作,集中精锐力量充实系统建设｡

强化培训,及时调度

采取“市内+市外”“线上+线下”相结合模式,对全市医保监控业务人员进行全方位培训,提升业务能力｡以县市区为单位,每周对智能监控系统建设使用情况进行通报,压实责任,提升监控实效｡

02积极实施,建立全方位闭环智能监控系统

事前系统,定义流程

医保智能监控平台充分发挥数据集合优势,完成局端､院端一体化智能审核监管深度融合､互联互通｡从院端疑似问题检测输送,到接收信息､分析落地,最终实现信息回馈､完成闭环｡智能监管系统启用,大大提升我市医保基金监管水平,医保基金流向有迹可循｡

事中系统,实时监控

通过事中监控,定点医疗机构和医保部门可随时观察诊疗行为,实时监控､动态纠正｡目前,我市339家定点医疗机构已全部接入事前事中监管系统,通过监管系统上传费用1.6万条,调用规则1700余次,减少违规费用200余万元,进一步约束诊疗行为,促进医保基金规范使用｡

事后系统,强化实效

通过事后监管系统智能审核､筛选分析,实现监管取得实效｡2022年上半年,筛查各定点医疗机构住院､门诊结算数据疑点线索金额1308万元,通过各县市区医疗保障局及各定点医院核实,查实处置违规行为146万元,进一步提高监管效能,震慑欺诈骗保行为｡

下一步,市医保综合执法支队将认真贯彻市委､市政府维护医保基金安全决策部署,在市医保局坚强领导下,持续发挥智能监管系统效能,推进大数据反欺诈模块优化,迭代医保数据逻辑规则,推进图像识别技术管控全覆盖,保障医保基金安全合理高效使用,切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”｡

来源:市医保综合执法支队