衢州医保“以案释法”系列三|倒卖药品套取医保基金

衢州医保2022-08-01 08:00发表于浙江

倒卖药品套取医保基金

适用条款：

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第四十一条第三款个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：利用享受医疗保障待遇机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第四十八条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

案例一金华市参保人员张某涉嫌骗取医保基金案

经金华市医疗保障局调查，发现参保人员张某（肝移植术后）2020年3月1日至2021年6月30日期间，基本每月前往树兰(杭州)医院住院治疗，其利用住院间隔时间在金华各大医院超量配取他克莫司胶囊、吗替麦考酚酯分散片、熊去氧胆酸胶囊、恩替卡韦等药品进行贩卖，涉嫌欺诈骗取医保基金50.4万元。金华市医疗保障局作出如下处理：将该案移送公安部门立案侦查。（来源浙江省医疗保障局官网）

二宁波市参保人员周某某涉嫌骗取医保基金案

经公安部门立案侦办，查实周某某在2018年8月至2020年9月缓刑期间仍多次虚构事实，使用本人及妻子庄某某的医保卡在宁波市多家医保定点医药机构，配购与其疾病无关的药品或超出其与妻子庄某某治疗本身疾病所需正常数量的药品，并销售给药贩子牟利。2021年11月15日宁波市海曙区人民法院对周某某作出判决如下：1.周某某犯诈骗罪，判处有期徒刑五年，并处罚金人民币二万元，与原犯诈骗罪判处的有期徒刑一年，并处罚金人民币二千元进行并罚，决定执行有期徒刑五年二个月，并处罚金人民币二万二千元；2.退赔医保统筹基金469780.88元。（来源浙江省医疗保障局官网）

所谓基本医疗保障，保障的是广大参保人员基本的看病就医权益，绝不允许任何人谋求私利。上述参保人员长期超量配药贩卖谋求非法得利，远远超出了自身疾病需求，即是利用享受医疗保障待遇机会转卖药品的非法行为，因此被追究刑事责任可谓是罪有应得。上述案例提醒我们日常要按需就医购药，不触碰医保管理的底线。