第十二师医疗保障局打击欺诈骗保第四期曝光案例(6例)

第十二师医疗保障局2022-08-04 18:06发表于新疆

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康持续发展，事关国家长治久安。欺诈骗保行为严重危害医保基金安全，损害广大参保人员切身利益。十二师医疗保障局以维护基金安全为目标，持续加大对欺诈骗保行为的打击力度，严厉查处了一批医保领域违规案例。现将6起典型案例通报如下：

一、新疆万盛堂医药零售连锁有限责任公司乌鲁木齐第一五七分店违规案例

2022年6月，在对定点医药机构进行日常稽核检查时，发现新疆万盛堂医药零售连锁有限责任公司乌鲁木齐第一五七分店存在为参保人员提供购药服务时，存在上传费用明细与实际销售明细不符，刷卡区域视频资料未按要求保存规定期限的行为。

根据《2022年第十二师定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条第三款、第十一款规定，对新疆万盛堂医药零售连锁有限责任公司乌鲁木齐第一五七分店的违规费用2089元予以拒付。

二、乌鲁木齐福济堂医药有限公司违规案例

2022年6月，在对定点医药机构进行日常稽核检查时，发现乌鲁木齐福济堂医药有限公司存在为参保人员提供购药服务时，“留压”参保人员社会保障卡的行为。

根据《2022年第十二师定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条第四款规定，对乌鲁木齐福济堂医药有限公司的违规费用6813元予以拒付，中止服务协议1个月。

三、乌鲁木齐头屯河区永保诊所违规案例

2022年4月，在对定点医药机构进行日常稽核检查时，发现乌鲁木齐头屯河区永保诊所存在违反用药管理规定，超说明书适应症用药以及未有效核验参保人员医保就医凭证的行为。

根据《第十二师定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十一条第九款、第十八款规定，对乌鲁木齐头屯河区永保诊所违规费用8223元予以拒付。

四、沙依巴克区西山片区新标社区卫生服务站违规案例

2022年5月，在对定点医药机构进行日常稽核检查时，发现沙依巴克区西山片区新标社区卫生服务站存在未将参保患者就医信息及时、准确上传的行为。

根据《第十二师定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十一条四十一款规定，对沙依巴克区西山片区新标社区卫生服务站的违规费用1881元予以拒付，中止协议3个月。

五、乌鲁木齐头屯河区玉泽中西医诊所违规案例

2022年4月，在对定点医药机构进行日常稽核检查时，发现乌鲁木齐头屯河区玉泽中西医诊所存在违反用药管理规定，超限定适用范围、超说明书适应症用药的行为。

根据《第十二师定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十一条十八款规定，对乌鲁木齐头屯河区玉泽中西医诊所违规费用1922元予以拒付。

六、乌鲁木齐头屯河区李华中西医诊所违规案例

2022年6月，在对定点医药机构进行日常稽核检查时，发现乌鲁木齐头屯河区李华中西医诊所存在违反用药管理规定，超限定适用范围、说明书确定范围及适应症用药、超量开药等行为。

根据《第十二师定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十一条十八款、二十款规定，对乌鲁木齐头屯河区李华中西医诊所违规费用22972元予以拒付。