关于精神类疾病住院医疗费用实行按床日付费的通知

徐医保发〔2022〕60号

各县(市)､铜山区､贾汪区医疗保障局,各相关定点医疗机构:

为完善符合精神类疾病临床诊疗特点的基本医保支付方式,提高医保基金使用效率,保障参保人员的基本医疗需求,规范定点医疗机构的医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,根据《江苏省医疗保障局关于印发DRG､DIP支付方式改革三年行动计划》(苏医保发〔2022〕1号)等文件精神,现将精神类疾病实行按床日付费的有关事项通知如下:

一､实施范围和对象

徐州市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员在全市医保定点精神专科医疗机构和综合医院的精神病专科(以下简称定点精神医疗机构)发生的符合规定的住院医疗费用纳入按床日结算范围｡

二､付费标准

全市床日费用定额标准:三级医疗机构380元/床日,二级甲等医疗机构300元/床日,其他二级医疗机构280元/床日,一级医疗机构160元/床日｡

肇事肇祸强制医疗的精神障碍患者床日费用定额标准:三级医疗机构340元/床日｡

各地可结合本地实际情况,在全市床日费用定额标准的20%以内下调制定本地具体付费标准,并向市医疗保障局备案后实施｡原则上同一个自然年度内执行同一付费标准｡

三､结算办法

(一)收付费办法

精神类疾病住院按床日付费执行我市按病种收付费结算政策,总费用按照床日日结算标准*实际住院天数计算｡参保患者医疗救治时不受医疗保险“三个目录”限制;参保患者报销医疗费用实行即时结算,不设起付线､分段支付比例和最高支付限额｡患者完成治疗后,只需交纳个人自付部分,其余费用由医疗保险经办机构和定点医疗机构直接结算｡

职工医保实际报销额占医保结算价格的比例:在职人员为81%,70岁以上(含70岁)退休人员为90%,其他退休人员为87%;享受公务员医疗补助者,报销比例在上述基础上由公务员医疗补助基金再补助7%｡居民医保实际报销额占医保结算价格的比例为70%｡

(二)基金预付

考虑到精神类疾病一般住院床日时间较长的因素,可以预拨不少于2个月医保资金｡

(三)考核办法

1.医疗机构根据“按月结算､年终清算､结余归己､合理超支分担”的原则进行结算｡月度结算预留5%作为考核保证金｡单例次患者住院期间平均住院床日费用低于床日结算标准70%以下的,据实结算｡

2.合理设置指标,控制定点精神医疗机构年度住院总费用增长率｡2022年度住院总费用较2021年度增幅10%~20%的部分(不含10%,含20%),医保基金按应支付额分担70%分担;增幅20%~30%的部分(不含20%,含30%),医保基金按应支付额分担50%分担;超过30%的部分,医保基金不予分担｡肇事肇祸强制医疗的精神障碍患者的住院费用不纳入增长率考核范围｡对于新增定点精神医疗机构,2022年度住院总费用增长率不作为考核指标,依据考核得分计算基金支付额｡2023年及以后年度的考核指标和分担办法再行制定｡

四､不纳入按床日付费范围情况

(一)重性精神病患者合并躯体疾病的,当本次住院诊治躯体疾病的诊疗费用(只计躯体疾病诊治所及的专项检查､专项治疗及专项药品费用,不含床位费､护理费､诊查费等共有费用)累计超过总住院费用50%以上的,退出按床日付费｡

(二)异地来徐就医患者发生的医药费用｡

五､工作要求

(一)各地医保部门要切实加强对按床日付费基金运行形势分析､研究,强化审核检查力度,引导医疗机构合理控费,提高基金使用效率｡

(二)各相关医疗机构要严格规范诊疗行为,严格把握入出院标准,保证服务质量,遵循医疗技术操作规范,加强对平均住院天数､日均费用以及治疗效果的管理评估｡不得诱导不符合住院指征的患者入院,不得无故终止治疗､缩减临床路径或规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容､降低诊疗服务质量｡

(三)各相关医疗机构要及时做好信息系统对接,规范执行病案首页和医保结算清单管理要求,按要求及时上传｡

六､其他

(一)本办法执行之日起,双向情感障碍抑郁发作､精神分裂症､双向情感障碍躁狂发作等3个精神类疾病按病种收付费病种及支付标准不再执行｡

(二)本办法自2022年1月1日起实施｡以前规定与本办法不一致的,以本办法为准｡

徐州市医疗保障局

2022年7月26日