开封市职工医保门诊待遇五问五答

开封市医疗保障局开封市医疗保障2022-08-10 17:28发表于河南

1我市参加职工医保人员可以享受哪些职工门诊待遇？

答：可以享受以下三种门诊待遇：职工门诊共济保障待遇、基本医疗保险门诊慢性病待遇、重特大疾病门诊特定药品管理服务待遇。

2我市职工医保参保缴费政策是什么？

答：在职职工：单位缴费上年度在职职工工资总额的6%，全部划入统筹基金；个人缴费本人上年度工资收入的2%，全部划入个人账户。

退休职工：退休人员个人账户由统筹基金按同一定额划入,划入额度由实施改革上年基本养老金月平均水平的2%左右确定”，具体划入额度为3060元/月*2%≈60元/月。

灵活就业参保人员：个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金。

3职工门诊共济保障的具体待遇是什么？

答：依据《开封市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（汴政办〔2022〕33号）文件内容，列出以下待遇标准：

4职工门诊慢性病有哪些病种及其支付标准是什么？

答：城镇职工基本医保门诊慢性病病种33种，门诊慢性病患者门诊就医，不设起付线，实行支付限额管理（限额标准见下表“开封市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种及限额标准”），所发生医疗费用的合规部分由统筹基金支付70%。城镇职工由统筹基金支付的门诊慢性病门诊费用，与统筹基金支付的住院费用累计计算。

参保人员同时患有多种门诊慢性病，支付限额按门诊慢性病病种支付限额累加计算。纳入门诊重特大疾病管理的病种，不再纳入门诊慢性病病种范围。

5职工重特大疾病门诊特定药品管理服务有哪些病种及其支付标准是什么？

答：开封市职工重特大疾病门诊特定药品有94种（详情见“阅读原文”内容），参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付线，乙类门诊特定药品首自付比例为20%。城镇职工医保统筹基金支付比例为在职85%、退休人员90%。医保统筹基金支付门诊特定药品费用数额计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。