关于做好全市乡镇卫生院职工医保互联互通即时结算工作的通知

发布时间：2020-03-26 16:14信息来源：亳州市医疗保障局

各县区医疗保障局：

为解决全市参保职工在市内乡镇卫生院医保结算最后一公里问题，根据市医疗保障局《关于印发亳州市基本医保医药机构协议管理办法(试行)的通知》(亳医保(2019)25号)和《关于进一步做好基本医疗保险协议管理工作的补充通知》(亳医保办(2019)31号)精神，现就做好全市乡镇卫生院职工医保互联互通即时结算工作通知如下：

一、目前现状

目前全市共有95家协议乡镇卫生院。2020年1月1日至3月16日，仅有32家乡镇卫生院即时结算职工医保费用。其中门诊(含慢性病)502人次，住院25人次，生育1人次；发生医疗总费用98910.41元，统筹基金支付37718.07元，个人账户基金支付36434.83元。

二、摸清问题症结

长期以来部分乡镇卫生院存在未签订职工医保医疗服务协议、不了解职工医保费用申报拨付流程、收费系统不支持职工医保即时结算、读卡器不兼容职工医保社保卡等原因，造成参保职工在部分乡镇卫生院不能即时结算，给参保人员医保报销带来不便，满足不了参保人员合理的医保服务需求，也影响了国家分级诊疗制度的实施。各县区医保局要主动作为、摸清原因、深入调研、限时解决。

三、着力实现职工医保互联互通即时结算

(一)加快医保系统软硬件改造。各县区医保局督促协议乡镇卫生院采购支持社保卡结算的读卡器。医保经办机构要及时维护医保信息系统中乡镇卫生院的住院、门诊、慢性病等基础信息，确保参保职工在乡镇卫生院就诊即时结算。

(二)精准登记社会保障密钥卡。各县区医保局抓紧排查协议乡镇卫生院社会保障密钥卡(PSAM卡)配备情况。发现协议乡镇卫生院未配备的，由县区医保局3月25日前统一到市医保局领取，密钥卡发放后要精准登记卡号和使用单位并报市医保局备案。

(三)规范医保费用报账流程。乡镇卫生院每月5日前到当地医保经办机构申报结算的职工医保费用，医保经办机构自受理之日起，15个工作日内审核结束并按月拨付。各县区乡镇卫生院结算市内其它县区(含市直)职工医保费用，由当地医保经办机构与乡镇卫生院统一结算。市医疗保障综合服务管理中心每季度对全市协议医疗机构结算的市内异地就医职工医保费用进行清算、划转。

四、工作要求

(一)各县区要在3月31日前彻底解决参保职工在市内乡镇卫生院医保住院、门诊、慢性病互联互通，实现职工医保即时结算。

(二)在落实过程中，有关信息网络问题请与市医保局信息中心郭之栋联系，联系电话：5025532；有关业务问题请与市医保局医保科柴涛联系，联系电话：5606959。