关于印发亳州市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则的通知

发布时间：2019-12-30信息来源：市医疗保障局

各县区医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局：

现将《亳州市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》印发给你们，请认真贯彻落实。

亳州市医疗保障局

亳州市财政局

亳州市卫生健康委员会

亳州市市场监督管理局

2019年10月30日

亳州市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则

为贯彻落实省医保局、省财政厅、省卫健委、省药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（皖医保发﹝2019﹞33号），减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊医疗费用负担，制定本实施细则。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，结合我市实际，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、保障对象

我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保人员未达到城乡居民医保慢性病鉴定标准，但符合下列条件的之一患者，可享受本实施细则确定的保障待遇：

（一）基本公共卫生服务“两卡”制信息系统中参保居民健康档案有明确“两病”诊断信息及随访记录的，直接由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为“两病”门诊人员建档，经县区医保局备案后即可享受待遇。

（二）新患“两病”患者，经二级及以上医疗机构诊断，确需采取药物治疗的，由患者持“两病”诊断的门诊病历或住院病历到居住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）办理“两病”门诊就医登记建档手续，经县区医保局备案后即可享受待遇。

（三）“两病”患者实行动态调整，连续半年以上没有用药记录的将自动退出。再次申请纳入“两病”用药保障范围的，按上述第（二）条重新办理。

三、保障待遇

参保人员在二级及以下定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用，按以下规定执行：

（一）不设起付线。

（二）报销比例。参保患者“两病”门诊药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例为55%。

（三）封顶线。“两病”统筹基金支付年度累计封顶线均为每人260元（含普通门诊支付限额），城乡居民家庭参保成员之间可以调剂使用。门诊报销单次限额：二级医院为100元；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和其他一级医疗机构为50元、村卫生室（社区卫生服务站、社区诊所）为25元。

（四）特别规定：

达到城乡居民医保慢性病鉴定标准的患者，按现行的相关政策享受慢性病门诊保障待遇，不再重复享受本实施细则规定的门诊待遇。

各县区可根据“两病”参保患者就医和用药情况，探索开展按人头、按病种付费等支付方式改革。

四、就医管理

（一）用药目录。

最新版国家和省基本医疗保险药品目录中，直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药，全部纳入“两病”门诊医保基金支付范围。

（二）药品使用。

医疗机构应优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。各县区可探索第三方配送机制等方式解决药品配送难的问题，为偏远地区的“两病”患者解决实际困难。

（三）处方管理。

推动长处方制度，切实减轻患者负担，符合条件的患者最长可放宽到3个月。处方管理既要便民利民，又要避免重复开药，防止药品浪费和基金损失。

（四）结算报销。

1.结算管理。在本市范围内二级及以下定点基层医疗机构发生的“两病”门诊用药实行即时结算管理，患者个人只需支付个人承担的药品费用。长期在外务工、异地居住的“两病”患者，在居住地选定的一级以上定点医疗机构就医购药，先由个人垫付医疗费用，再回参保地医保经办机构按照有关规定办理审核报销。

2.支付标准。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。积极推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。

五、保障措施

（一）精心组织实施。开展“两病”门诊用药专项保障工作是国务院确定的重大民生工程，各县区医疗保障部门要高度重视，强化责任意识，迅速落实本实施细则，及时完善“两病”门诊用药结算信息系统，确保“两病”门诊政策于2019年11月起开始实施，确保参保群众年内享受待遇。

（二）加强协同配合。相关部门要密切配合、通力协作，共同推进“两病”门诊用药待遇保障、用药安全等各项工作的落实。财政部门要落实必要工作经费，保障工作开展。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，规范诊疗行为，确保药品合理使用。市场监管部门要加强药品质量管理，确保用药安全。

（三）规范管理服务。坚持预防为主、防治结合，充分发挥家庭医生签约服务作用，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。医疗保障部门要将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。医保医师要严格按照“两病”诊疗规范为参保群众做好服务。

（四）完善监管体制。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，引导患者合理诊疗。对出具虚假就医诊断或健康档案信息的医生，按照我市医保医师制度严肃处理。

（五）开展监测分析。建立监测分析机制，开展对“两病”就诊人数、人次、药品费用、政策范围内药品费用、基金支付费用等指标的统计分析。自11月份起，各县区要定期报送统计分析报表，及时准确报送相关数据。

（六）营造舆论氛围。充分利用广播、电视、微信公众号等多种媒体，结合“不忘初心、牢记使命”主题教育，用通俗易懂语言，深入基层，加强对“两病”门诊政策正确宣传和引导，避免“吊高胃口”和群众攀比，让社会公众充分了解政策精神，营造良好氛围。

本实施细则由市医保局负责具体解释。如遇到上级政策调整，按新政策执行。