安徽省农村贫困人口综合医疗保障

发布时间：2016-11-01信息来源：市政府办

根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号），为有效解决建档立卡农村贫困人口（简称贫困人口）“因病致贫、因病返贫”问题，建立基本医保、大病保险、医疗救助和政府兜底保障相互衔接的贫困人口综合医疗保障体系，落实“三保障一兜底”政策措施，特制定本实施方案。

一、保障对象

保障对象为各级政府扶贫部门确认的建档立卡农村贫困人口。保障对象与脱贫退出机制相衔接，实行动态管理。保障对象享受保障待遇时间与基本医保保障年度一致。

二、保障政策

（一）资助参保

贫困人口参加基本医保个人缴费部分，自2017年起由财政给予全额补贴，通过城乡医疗救助基金全额代缴。县级民政部门会同财政、扶贫部门落实。

（二）基本医保

1、门诊补偿

（1）普通门诊。贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊,免起付线，在年度限额内实际补偿比提高至70%（不含一般诊疗费）。年度报销次数、补偿限额等提高至各地普通人口的2倍。

（2）常见慢性病门诊。贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊，免起付线，在年度限额内按病种实际补偿比提高至75%。

（3）特殊慢性病门诊。贫困人口在省内医疗机构门诊就诊，免起付线，参照就诊医疗机构住院补偿政策执行。原基本医保个别病种较高补偿待遇政策继续执行。

2、住院补偿

（1）起付线。贫困人口在县域内乡镇卫生院及县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院，起付线分别降至100元、300元、500元、1000元；符合基本医保免起付线人群继续免起付线；年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计一次起付线。

（2）补偿比例。贫困人口在乡镇卫生院、县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院，分别按照80%、70%、65%和60%比例进行保底补偿。特殊慢性病住院治疗以及逐级转诊的分别提高5个百分点。

（3）封顶线。住院（含特殊慢性病门诊）补偿年度累计封顶线不低于20万元。大病保险及目录内重大疾病按病种付费补偿不列入年度封顶线计算基数。

3、重大疾病按病种付费

贫困人口患目录内重大疾病，在市、省级医疗机构住院的实行按病种付费，基金补偿比提高到70%，逐级转诊的再分别提高5个百分点。省、市级医疗机构按病种付费定点医院、定点病种、费用定额、特殊病例、结算流程等规定与基本医保保持一致。鼓励县级医院收治重大疾病并按病种付费。

（三）大病保险

省内住院大病保险起付线降至0.5万元，各段补偿比例在原有基础上分别提高10个百分点。起付线-5万元、5万元-10万元、10万元-20万元、20万元以上各段合规费用补偿比例分别为60%、70%、80%、90%。大病保险制度的其他规定继续执行。

（四）医疗救助

贫困人口医疗救助水平按年度住院合规医药总费用(含特殊慢性病门诊)的10%给予补助（补助金额不超过经基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用）。

（五）政府兜底

1、兜底办法。贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院（含特殊慢性病门诊）合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分由政府兜底保障。

2、个人自付封顶额。贫困人口在县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元、1.0万元。个人自付封顶额按照贫困人口就诊最高级别医疗机构确定。

（六）其它规定

贫困人口就医转诊、慢性病及重大疾病范围分别按照《安徽省农村贫困人口分级诊疗办法》及《安徽省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》执行。

本实施方案未涉及内容继续执行普通人口基本医保政策。纳入基本医保保障范围的，除本方案已有规定的除外，全部纳入大病保险、医疗救助及政府兜底保障范围。其他需要提高待遇的，由各地另行规定。未经转诊到省市医疗机构住院的和在省外医疗机构就诊的不纳入兜底保障。

因贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担；以上费用均不纳入保障范围。

年度内各项保障（含各地另增的其他健康保障项目）的补偿金额累计不得超过患者年度内医药总费用（限额内门诊和住院费用）。

三、资金管理

（一）资金来源

基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底保障资金分别来源于城乡居民基本医保（新农合）基金、城乡居民（新农合）大病保险基金、城乡医疗救助基金以及健康脱贫医疗专项补助资金。鼓励有条件的地区探索运用商业保险工具支持健康脱贫工程。

（二）资金结算

1、贫困人口医药费用“一站式”结算。

贫困人口出院时，联网定点医疗机构通过综合医保“一站式”结算信息系统，即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底以及个人自付费用。贫困人口只需交纳个人自付费用，基本医保、大病保险、医疗救助及政府兜底资金由医疗机构垫付。

贫困人口在非联网定点医疗机构就诊医药费用，回参保地的医保管理经办机构通过“一站式”结算信息系统结算。个人只需承担自付费用，其他费用由医保管理经办机构垫付。

2、机构垫付医保费用定期结算

医疗机构每月末将垫付的费用及相关票据分类汇总后，连同汇款账号信息统一送达至各地医保管理经办机构。医保管理经办机构通知当地大病保险承办机构及民政部门取回医疗机构以及本机构垫付款的相关票据。各部门应在10个工作日内完成审核，在完成审核后5个工作日内向医疗机构或医保管理经办机构支付垫付款。发票、出院小结、结算单等原始票据由各医保管理经办机构保存，医疗救助及大病保险承办部门以机构每月垫付资金汇总表及结算单复印件为结算依据。

四、有关要求

（一）高度重视。各地、各部门要建立健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，明确各部门职责；尽快制定细化实施方案，确保贫困人口综合医疗保障按要求实施。

（二）加强宣传。各地、各部门要广泛宣传贫困人口综合医疗保障方案，准确解读综合医疗保障相关政策，提高群众知晓率。引导贫困人口科学合理就医，及时公开贫困人口综合医疗保障实施情况，接受社会监督。

（三）加强管理。各定点医疗机构应根据执业范围以及自身医疗服务能力，引导贫困人口合理就医，医疗机构合理收治。严禁推诿或无理截留病人；严禁小病大治，严禁不合理大处方、大医嘱；严禁滥用药、乱检查、乱收费。

本实施方案自发布之日起执行，兜底保障追溯至7月26日。