关于印发《六安地区城镇职工医疗保险制度改革实施方案》的通知

六署〔1999〕127号

各县市人民政府,六安开发区、叶集试验区管委会,地直有关单位:

为贯彻落实《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见》（皖政〔1999〕27号)，结合我区实际，制定了《六安地区城镇职工医疗保险制度改革实施方案》，已经省政府批准,现印发给你们,请认真贯彻执行。

加快职工医疗保险制度改革,建立城镇职工基本医疗保险制度,是党中央、国务院为保障职工的基本医疗所采取的一项重要举措,是适应社会主义市场经济体制要求所作出的重大决策。各县(市)、区政府务必高度重视，加强领导，深入宣传,精心制定实施细则,报行署批准后，按地区医改领导小组的统一部署组织实施。劳动、卫生、财政、地税、医药等有关部门要从大局出发，按照各自职能分工，密切配合，相互支持，共同做好医疗保险制度改革工作。

六安地区城镇职工医疗保险制度改革实施方案

为贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号)和《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见》（皖政〔1999〕27号)，建立保障我区城镇职工基本医疗需求的保险制度，制定改革实施方案如下：

一、改革的任务和原则

城镇职工基本医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、用人单位和个人的承受能力，建立保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我区社会生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应；建立对医患双方的制约机制，因病施治，合理检查，合理用药，保证医疗服务质量，最大限度地减少浪费，保障职工基本医疗。

二、实施范围、对象和统筹层次

本区境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，都要参加基本医疗保险。各县可根据本地实际将乡镇企业纳入或逐步纳入基本医疗保险范围。

离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

职工供养直系亲属、普通高新在校学生，不参加基本医疗保险，其医疗费用仍由原资金渠道解决。

基本医疗保险实行属地管理，不搞行业统筹。在各县的省、部属单位，除地区另有规定的，都应参加所在县的医疗保险。

基本医疗保险以六安地区为统筹单位。目前，按照统一制度、统一政策，实行分县管理；医疗保险基金分块运作，自求平衡。

三、改革的主要内容

（一）基本医疗保险基金的筹集

1.缴费基数

（1）用人单位缴纳基本医疗保险费（以下简称单位缴费），以上年度全部职工工资总额为基数，职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。

（2）职工个人缴纳基本医疗保险费（以下简称职工个人缴费），以职工本人上年度月平均工资为基数，职工上年度月平均工资低于全省上年度职工月平均工资60%的，按60%计缴；高于全省上年度职工月平均工资300%的，按300%计缴。

（3）新建单位当年以全省上年度职工月平均工资作为单位和职工个人缴费基数。

2.缴费比例

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。单位缴费率为上年度职工工资总额的6%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。随着经济发展和职工工资收入的提高，今后单位和职工个人缴费率可作相应调整。

3.缴费办法

（1）缴纳基本医疗保险费，机关单位从经常性支出的社会保险费中列支；事业单位从事业支出的社会保障费中列支；企业从职工福利费中列支。

（2）国有企业下岗职工的基本医疗保障费，包括单位缴费和职工个人缴费，由再就业服务中心按六安地区上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳，享受与在职职工相同的医疗保险待遇。

（3）企业合并、兼并、转让联营、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的基本医疗保险责任，按时足额缴纳职工基本医疗保险费;企业出售、拍卖时应从资产所得中补齐欠缴的基本医疗保险费。

（4）企业依法宣告破产时，必须优先清偿欠缴的在职职工医疗保险费，并一次性缴纳退休（职）人员所需的10年基本医疗保险费。

（5）职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代为扣缴。单位及职工个人的基本医疗保险费按月缴纳，由地区部门征收。

（二）基本医疗保险基金的构成

基本医疗保险基金由个人账户和社会统筹基金构成。

1.个人账户的配置

（1）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。

（2）用人单位缴纳的基本医疗保险费，按30%左右划入个人帐户。划入时，以本人上年度月平均工资和基本养老金为基数，按参保职工年龄分段，以不同的比例计入个人帐户。计入的比例根据退休人员、在职职工人数变化情况每年由医疗保险经办机构核定一次,并由劳动行政部门公布。

2000年个人帐户计入比例为:在职职工45岁以下(含45岁)按本人缴费工资基数的1%划入;45岁以上按本人缴费工资的1.2%划入;退休人员按本人上年度月平均基本养老金的3.4%划入。

（3）在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，年初一次性核定。当年内其个人帐户划入比例不作变动，下一年度核定时统一调整。

（4）当年内经劳动、人事部门批准的退休人员从办理退休的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费并相应地享受退休人员的基本医疗保险待遇。

2.社会统筹基金

用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按上述规定划入职工个人账户的部分外，其余部分全部进入基本医疗保险社会统筹基金。

（三）基本医疗保险基金的管理

1.基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

2.医疗保险经办机构应建立基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

3.基本医疗保险基金的计息办法:当年筹集的基本医疗保险基金按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。

4.地区和各县应建立由有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表.工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监管组织，加强对医疗保险基金的社会监督。审计部门要定期对医疗保险经办机构基金收支情况和管理情况进行审计。

(四)基本医疗保险待遇

1.个人帐户:参保职工个人帐户的本金和利息为职工个人所有,主要用于支付小病、小额或门诊医疗费用，也可用于支付起付标准以下的医疗费或进入统筹基金支付时个人须自付的部分。个人帐户资金包干使用,超支不补，其余额可以结转使用和依法继承,用于基本医疗，不得提取现金。参保职工工作调动时,其个人帐户余额随同转移。

2.统筹基金:用于解决参保职工患病在定点医疗机构住院诊疗时发生的、符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，但对于部分确需长年在门诊治疗的慢性重症患者的医疗费用，纳入统筹基金的支付范围。

统筹基金支付前，应先由职工个人支付一定数额的医疗费，称为住院医疗费用起付标准。起付标准控制在地区上年度平均工资的10%左右。超过起付标准的部分，由统筹基金和职工个人按不同的比例以“分段计算、累加支付”的办法支付。

3.住院费用起付标准和起付标准以上部分个人自付比例:

不同级别的医院，住院费用的起付标准不同。一年内一、二、三级医院首次住院的起付标准分别为400元、500元、600元，第二次(含以上)住院费用起付标准分别降低100元。起付标准今后随工资变化可作适当调整。

参保职工住院费用超过起付标准以上的部分，个人自付比例：

医疗费

年

龄

自付段

比例

起付标准

起付标准以上-4000元

4001-10000元

10001-15000元

15001-20000元

45岁以下%

45岁以上%

退休人员%

45岁以下%

45岁以上%

退休人员%

45岁以下%

45岁以上%

退休人员%

45岁以下%

45岁以上%

退休人员%

三级医院

600元

18

16

14

16

14

12

14

12

10

12

10

8

二级医院

500元

16

14

12

14

12

10

12

10

8

10

8

6

一级医院

400元

14

12

10

12

10

8

10

8

6

8

6

4

4.进入统筹基金支付的医疗费用每年每人最高支付限额为20000元。今后随工资水平变化，最高支付限额可作适当调整。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，其超出的医疗费用可以通过商业医疗保险、建立社会医疗救助基金等办法解决，具体办法另行制定。

5.异地安置的退休（职）人员、成建制外设办事机构及常年在外地施工单位，应参加单位或主管部门所在地的医疗保险，享受六安地区医疗保险待遇。以上参保人员患病时，应在医疗保险经办机构为其在居住地或工作地指定的医院就医，医疗终结后与医疗保险经办机构结算。

6.参保职工因病确需转诊转院治疗的，应坚持逐级转诊转院的原则，按规定办理必要的转诊转院手续。

7.参保职工在定点医院住院治疗期间以及部分慢性重症患者在门诊治疗期间确需进行特殊检查、特殊治疗的，先由个人负担一定比例的费用，余下费用并入住院医疗费用，由统筹基金和个人再按不同比例以“分段计算、累加支付”的办法支付。

8.职工现有医疗待遇较高的特定行业和企、事业单位，为了不降低原有的医疗待遇,在参加基本医疗保险的基础上,应为职工建立补充医疗保险。企业单位补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经劳动保障部门审核确认其参加基本医疗保险并按时足额缴费的,由同级财政部门核准后列入成本。

国家公务、员在参加基本医疗保险的基础上，按国家和省规定享受医疗补助政策。

9.凡属下列情形就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：

（1）因工(公)负伤、职业病、女工生育所发生的医疗费用;

（2）因医疗事故、交通肇事所发生的医疗费用;

（3）因违法犯罪、酗酒、斗殴以及自杀、自残(精神病人除外)发生的医疗费用;

（4）基本医疗保险规定不予支付的其他医疗费用。

10.按照享受医疗保险的权利和应承担义务相对应的原则，为切实维护广大参保职工的利益，行署劳动局应制定具体办法，对用人单位和职工个人的参保行为进行规范。

(五)基本医疗服务管理和医疗服务费用结算

基本医疗保险通过执行国家和省制定的医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围、标准以及定点医疗机构和定点零售药店管理办法，对定点医疗机构(包括中医院)和定点药店的医疗服务行为进行规范；制定医疗服务费用结算办法，加强基金的支出管理。

1.地、县劳动保障行政部门，根据《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》及国家劳动和社会保障部、国家药品监督局制定的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》，对医疗机构和零售药店的定点资格进行审定。在资格审定的基础上，由医疗保险经办机构根据职工的选择意向统筹确定定点医疗机构，并与之签订合同，明确各自的责任、权利和义务。

2.二级以上(含二级)定点医疗机构，必须设立医疗保险办公室，配备医疗保险管理人员，一级及其以下医疗机构和定点药店必须明确专（兼）职人员，积极主动地协助搞好医疗保险服务管理工作。定点医疗机构和定点药店应建立与医疗保险管理手段相适应的计算机管理系统，软、硬件配置的具体要求由行署劳动局另行规定。

3.定点医疗机构要围绕医疗保险制度改革，建立医药分开核定、分别管理制度。要严格执行国家和省职工基本医疗保险诊疗目录、职工基本医疗保险药品目录、职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准，进一步规范诊疗行为，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。对超出医疗保险诊疗目录、医疗服务设施范围、标准和药品目录的费用，统筹基金不予支付。

4.参保职工可在定点医疗机构中选择就医。参保职工患病就诊时，应持本人的《职工医疗保险证》到定点医疗机构专设窗口挂号就诊，需住院时，必须到医疗保险经办机构办理有关手续。

参保职工可在定点医疗机构购药，也可持外配处方在定点零售药店购药。

5.职工个人门诊医疗费用采用结算卡自动实现与医疗机构的结算，医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。在计算机管理系统未建立之前，先由个人垫付门诊费用，凭发票和诊疗记录回单位报销，由单位负责与经办机构结算。职工个人住院医疗费用扣除个人自付部分后，由医疗保险经办机构按照“总量控制、定额结算、质量考核、按月支付”的办法与定点医疗机构结算。

四、改革的组织领导和工作要求

（一）切实加强对医改工作的组织领导

城镇职工医疗保险制度改革在地委、行署的领导下，由地区医疗保险制度改革领导小组及其办公室统一组织实施。各县医改领导小组及办公室具体负责本县医疗保险制度改革的组织、协调和指导。各级政府要把这项改革列入重要议事日程，统一思想、提高认识、精心组织、稳步实施。行署劳动局要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查。各级财政、地税、卫生、医药等有关部门，要按照行署的统一部署以及各自的职责分工,密切配合,互相支持，共同做好医疗保险制度的建立工作。

（二）建立医疗保险行政管理和经办机构

为保证城镇职工基本医疗保险制度建立,贯彻落实好基本医疗保险的有关政策，确保基金有效、安全的运行,按照政事分开的原则。目前要尽快建立地、县两级隶属劳动行政部门的城镇职工基本医疗保险经办机构。

劳动保障行政主管部门负责辖区内医疗保险政策制定,会同有关部门制定和完善相关管理办法，对定点医疗机构和药店的定点资格进行审定,查处各种违反基本医疗保险规定的行为。

医疗保险经办机构为全额预算管理的全民事业单位,主要负责辖区内基本医疗保险基金的筹集、管理与支付,最大限度的保障参保职工的基本权利,保证医疗保险基金的收支平衡。医疗保险经办机构的经费由同级财政预算解决。

为保证这项改革的顺利进行,编制部门要尽快提出各级医疗保险行政管理和经办机构的组建意见。特别是经办机构,直接关系到新制度的启动，要尽快做到机构、人员、办公场所、经费四到位。

(三)深入开展政策宣传和思想政治工作

职工基本医疗保险制度改革是一项复杂而又艰巨的任务,涉及广大职工的切身利益。各地各部门要开展多种形式的宣传活动,深入细致地做好思想、政治工作，使广大职工群众和社会各方面认清医疗保险制度改革的重要意义，懂得具体政策，积极支持和参与改革。

(四)切实做好新老制度的过渡衔接工作

各县在推进医疗保险制度改革的同时，要注意做好原公费、劳保医疗制度的过渡衔接工作，不得因医改而影响职工正常就医和应享受的医疗待遇，确保医疗秩序和社会秩序的稳定。原实行“大病统筹”的霍山县，要妥善处理好筹资比例的变动等问题，积极稳妥地向新制度过渡。

(五)本方案未尽事宜及需另行制定的相关配套办法，由行署劳动局会同有关部门另行制定，在报经行署批准或同意后发布执行。

(六)各县可根据本方案制定相应的实施细则，报行署审批并报省政府备案。

(七)本方案由行署劳动局负责解释。

(八)本方案自2000年1月1日起实施。