酒泉市医疗保障政策|职工篇

酒泉市医疗保障局酒泉医保2022-08-19 14:52发表于甘肃

1职工参保缴费标准

(一)筹资标准

职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳,其中:用人单位按本单位职工工资总额的8%缴纳(职工基本医疗保险缴费比例为6.5%;职工生育保险缴费比例为1%;职工补充医疗保险缴费比例为0.5%),职工按本人工资的2%缴纳｡个人应当缴纳的职工基本医疗保险费由参保单位代扣代缴｡未达到缴费年限的退休(职)人员,按本人退休(职)费的7%缴纳｡

职工本人工资低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的,按照全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%作为缴费基数缴纳｡

职工大额医疗费用补助由用人单位和参保人员共同缴纳,其中:用人单位按全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的0.2%缴纳,职工(含退休人员)按每人每月5元的标准由医疗保障经办机构从参保人员个人账户中直接划转筹集｡

灵活就业人员参加职工基本医疗保险,由个人以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数,按5%的费率缴纳｡大额医疗费用补助由个人全额缴纳｡

(二)缴费年限

参保人员达到法定退休年龄时,缴费满足规定年限的,不再缴纳职工基本医疗保险费｡职工大额医疗费用补助应继续缴纳｡

1.参保职工达到法定退休年龄后,2000年7月1日以前的工作年限(视同缴费年限)和实际缴纳职工基本医疗保险费的年限累计满30年,且实际缴纳职工基本医疗保险费的年限累计满15年的,单位不再为其缴纳职工基本医疗保险费｡达到法定退休年龄后缴费年限不足的,应当继续缴纳剩余年限的职工基本医疗保险费,也可以按全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数,以7%的费率一次性缴纳剩余年限的费用｡

2.由于企业破产或者改制,与原国有集体企业解除劳动关系后的参保人员达到法定退休年龄后,2000年7月1日以前原国有集体企业的工作年限(视同缴费年限)和实际缴纳职工基本医疗保险费的年限累计满30年,且实际缴纳职工基本医疗保险费的年限(含按灵活就业人员缴费年限)累计满10年的,不再缴纳职工基本医疗保险费｡达到法定退休年龄后缴费年限不足的,由个人以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数,按5%的费率一次性缴纳剩余年限的费用｡

3.2022年1月以前,已按照灵活就业人员参加我市职工基本医疗保险的,达到法定退休年龄后,个人实际缴纳职工基本医疗保险费男满20年以上､女满15年以上的,不再缴纳职工基本医疗保险费｡达到法定退休年龄后缴费年限不足的,由个人以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数,按5%的费率一次性缴纳剩余年限的费用｡

与原单位解除劳动关系达到法定退休年龄的退休人员,缴费年限不足的,可参照灵活就业人员政策一次性缴纳剩余年限的费用｡

4.2022年1月以后,初次按照灵活就业人员参加我市职工基本医疗保险的,连续不间断缴费满20年或累计缴费满25年,且达到法定退休年龄后不再缴纳基本医疗保险费｡达到法定退休年龄后缴费年限不足的,由个人以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数,按5%的费率一次性缴纳剩余年限的费用｡

2个人账户计入标准及使用范围

(一)个人账户计入标准

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户｡单位缴纳的基本医疗保险费部分在未实行门诊统筹前划入个人账户的比例为:年龄在45岁以下(含45岁)的职工按照本人缴费工资基数的1.8%划入;45岁以上的职工按照本人缴费工资基数的2%划入;退休(职)人员按照本人退休(职)费的4.2%划入｡灵活就业人员在缴费期间不建立个人账户｡

(二)个人账户使用范围

个人账户基金用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用,可以用于支付参保人员本人及其配偶､父母､子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品､医疗器械､医用耗材发生的由个人负担的费用｡参保人员死亡后,其个人帐户结余额一次性支付给其指定受益人或法定继承人｡

3职工住院医疗费用补助标准

(一)起付标准

在市内定点医疗机构住院的,住院起付标准为:一级医院为300元/次;二级医院为500元/次;三级医院为700元/次｡

在医疗保障经办机构办理备案手续的异地安置､长期异地居住的退休人员,以及派驻外地工作或学习六个月以上的人员,在当地住院的,执行酒泉市内三级医院住院起付标准｡

转往酒泉市外定点医疗机构住院的,起付标准为2000元/次｡未办理转诊转院手续在省外定点医疗机构住院治疗的,基本医疗保险统筹基金支付比例降低10个百分点｡

(二)报销比例

参保人员在定点医疗机构发生的符合“三个目录”的住院医疗费用,扣除个人自付费用后,在统筹基金起付标准以上的部分,年龄在40岁以下(含40岁)的基本医疗保险统筹基金支付90%;41-50岁(含50岁)的基本医疗保险统筹基金支付95%;51岁及以上的基本医疗保险统筹基金支付98%｡

(三)支付标准

(1)起付标准以下的住院医疗费;“三个目录”内乙类药品､诊疗项目､医用耗材项目个人自付10%;“三个目录”以外及“三个目录”规定的不予支付的项目和费用,由个人全额自付｡

(2)普通床位费以酒泉市定点医疗机构对应等级规定的最高限价标准支付｡转外就医的普通床位费最高支付标准为30元/床/日｡

(3)因急抢救发生的符合“三个目录”的且在定点医疗机构产生的门诊医疗费用,个人自负20%,统筹基金支付80%｡因急(抢)救发生的符合“三个目录”,但不在定点医疗机构实施抢救的门诊医疗费用个人自负40%,统筹基金支付60%｡经抢救病情缓解后转入定点医疗机构,按相关规定办理住院手续｡

(4)参保职工恶性肿瘤门诊放化疗费用,按门诊慢性特殊疾病医疗费补助政策报销达到年度最高支付限额2万元的,剩余费用扣除门诊慢性特殊疾病补助个人应负担的部分后,按照75%的比例给予报销｡

(5)基本医疗保险基金和职工大额医疗费用补助年度最高支付限额为30万元｡其中:基本医疗保险住院医疗费统筹基金年度最高支付限额为8万元,职工大额医疗费用补助年度最高支付限额22万元｡

4职工门诊慢特病待遇

(一)补助范围

参加了酒泉市职工基本医疗保险且实际缴费满一年以上的人员｡

(二)补助病种

职工基本医疗保险慢特病医疗费补助病种为四大类50种｡

I类(6种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析､血液透析及非透析阶段)､再生障碍性贫血､重型系统性红斑狼疮､恶性肿瘤放化疗期､白血病､器官移植抗排异治疗｡

II类(16种):慢性肾脏病并发肾功能不全､膜性肾病､恶性肿瘤免疫治疗､乳腺癌内分泌治疗､乳腺癌靶向治疗､肝硬化(失代偿期)､慢性活动性肝炎抗干扰素治疗(含乙､丙型肝炎的抗干扰素治疗)､重性精神病(分裂情感性障碍､偏执性精神病､双相情感障碍､癫痫所致精神障碍､精神发育迟滞伴发精神障碍､精神分裂症)､焦虑性抑郁症､耐药性结核病､结缔组织病并肺间质纤维化､心脏瓣膜置换抗凝治疗､强直性脊柱炎､股骨头坏死､重症肌无力､骨髓增生异常综合征｡

Ⅲ类(19种):脑出血及脑梗死后遗症､颅内外血管狭窄血管内治疗术后､颅内外动脉血管中重度狭窄､癫痫､重症帕金森氏病和帕金森综合征､老年痴呆症､血管性痴呆､高血压病(Ⅱ级及以上)伴并发症､心脏病并发心功能不全､冠心病､冠心病冠脉介入治疗术后､类风湿性关节炎､腰椎间盘突出､颈椎病､慢性阻塞性肺疾病､肺源性心脏病､血友病､糖尿病伴并发症､紫癜｡

Ⅳ类(9种):痛风､骨关节炎､布鲁氏菌病､黑热病､包虫病､砷中毒､普通肺结核､支气管哮喘､甲亢｡

(三)补助标准

在相应确定的病种年度补助限额内按照一定比例计算报销｡其中:尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析､血液透析及非透析阶段)报销比例为90%,其它病种报销比例为80%,超过年度限额医保基金不予报销｡各病种年度最高报销限额:

I类疾病尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析､血液透析及非透析阶段)患者每人年度累计补偿封顶线为100000元,器官移植抗排异治疗患者每人年度累计补偿封顶线为60000元,其它疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元｡

Ⅱ类疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元｡

Ⅲ类疾病每人年度累计补偿封顶线为3000元｡

Ⅳ类疾病每人年度累计补偿封顶线为2000元｡

经鉴定患有两个及以上规定病种的参保职工,在单一病种年度最高限额的基础上,可在其它病种中选择一个病种增加限额,其中,I､Ⅱ类病种年度限额增加2000元;Ⅲ､Ⅳ类病种年度限额增加1000元｡

(四)高龄医疗补贴

参加了我市职工基本医疗保险且没有享受门诊“慢特病”医疗费补助的80周岁及以上人员,高龄医疗补贴实行“不来即享”,每人每年3000元｡

5职工生育保险待遇

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴｡

(一)生育医疗费用

生育医疗费用:包括因生育发生的医疗费用､计划生育的医疗费用和法律､法规规定的应当由基金支付的其他项目费用｡

因生育发生的医疗费用指女职工在孕产期内因怀孕､分娩发生的医疗费用｡一是参保女职工产前检查费实行限额结算,怀孕至住院分娩前门诊产生的检查费用报销限额为1500元,低于1500元的按实际报销,达到或高于1500元的按1500元报销;二是参保女职工因分娩和诊治妊娠合并症､生育并发症产生的住院医疗费用,按照职工医疗保险政策规定结算｡

计划生育的医疗费用指职工放置或者取出宫内节育器､施行输卵管或者输精管结扎及复通手术､实施人工流产术或者引产术等发生的医疗费用｡报销限额标准为:放置(取出)宫内节育器300元;避孕药皮下埋植或取出术200元;输卵管结扎术或输精管阻断术1200元;输卵管或者输精管复通术3000元/年;实施人工流产术或者引产术:怀孕未满4个月的500元,怀孕4个月以上1000元｡

1.参保男职工配偶符合计划生育规定生育,且未享受由社会保险支付生育医疗待遇的,其分娩发生的医疗费和产前检查费凭原始票据按照参保女职工报销标准的50%给予补助｡

2.以灵活就业身份参加我市职工基本医疗保险的,享受因分娩和诊治妊娠合并症､生育并发症等产生的住院医疗费用待遇,不享受产前检查费､计划生育医疗费和生育津贴｡

(二)生育津贴

女职工在规定的产假期间,享受生育津贴｡生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》(国务院令第619号)中关于产假的规定执行｡女职工生育享受98天产假;剖腹产的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天｡女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月流产的,享受42天产假｡

非财政拨款单位的女职工生育前单位为其连续缴费满12个月后方可享受生育津贴待遇｡生育津贴按照参保女职工按规定应享受的生育产假天数计发,经医保经办机构核实后发放给个人｡具体计算标准:生育津贴=职工生育前12月平均缴费工资/30×产假天数｡

财政供给单位女职工生育的,给予生育津贴5000元,经医保经办机构核实后发放给个人｡

6公务员补充医疗保险待遇

(一)筹资标准

参加职工基本医疗保险的机关(含党委､人大､政府､政协､民主党派机关,审判､检察机关,群团机关)在职工作人员(不含聘用工勤人员)和退休人员,以及财政全额拨款的事业单位的在职职工(不含聘用工勤人员)和退休人员,按照单位职工工资及退休人员退休费总额的3%筹集资金｡

(二)补助标准

按照本人缴费基数的2%划入个人帐户｡住院医疗费经基本医疗保险､大额医疗保险补偿后个人负担部分的80%进行补助｡

7职工补充医疗保险待遇

(一)住院补偿

凡参加我市职工基本医疗保险3个月以上的人员,住院医疗费经基本医疗保险､大病保险､公务员补充医疗保险､企业补充医疗保险报销后,年度住院医疗费用个人负担金额超过6000元的,对超过部分按照60%的比例给予补助｡

(二)长期护理补助

居住在酒泉市域内,已连续参保3年以上,不享受工伤保险待遇,因年老､疾病､伤残等原因导致失能,经过不少于6个月的治疗,生活仍不能自理､需要长期护理,经评估符合极重度和重度失能标准的人员,享受长期护理补助待遇｡在机构照护的,补助标准为:极重度基金支付1200元/月､重度基金支付1000元/月;上门照护和居家照护的,补助标准为:极重度基金支付1000元/月､重度基金支付800元/月｡

8非定点医药机构不予报销

除急诊和抢救外,参保人员在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的费用医疗保障基金不予支付｡参保人登录国家医保服务平台,在查询服务模块下点击定点医疗机构或定点零售药店,选择就医购药的省､市,输入医疗机构或零售药店名称后,点击确认即可查询定点医疗机构和定点零售药店｡

9无第三方意外伤害保险政策

意外伤害是指参加我市基本医疗保险的城镇职工,发生非疾病的､突发的､外来的､非本人意愿的符合医保政策规定的意外事故造成伤害､伤残的情形｡

(一)参保人员在无第三人侵权情况下发生意外伤害的医疗费用,可纳入医保基金支付范围:

1.使用工具､农具､农用拖拉机､农用三轮车等农业机械造成意外受伤,且无第三方责任的;

2.在非雇佣生产过程期间因自身原因造成受伤的;

3.正常行走或合法驾驶车辆时发生交通事故导致受伤,且无第三方责任的;

4.在经营性场所从事生产经营活动,因自身操作不当导致受伤,且无第三方责任的;

5.在生活场所不慎发生意外造成受伤,且无第三方责任的;

6.因自身突发疾病导致受伤的;

7精神疾病患者发作期造成伤害的;

8.无第三方责任导致烧伤､烫伤､中毒(服毒自杀者除外)的;

9.参加学校､社区､村委会等单位组织的集体活动期间受伤,且无第三方责任的;

10.患者在住院期间发生意外伤害,且无第三方责任的;

11.在邻里互助期间发生意外事故导致受伤,且无第三方责任的;

12.儿童在生活､上学､游戏过程星中由于自身非故意原因造成伤害的:

13.其他符合无第第三方责任意外外伤害情形的｡

(二)参保人员发发生的意外伤害有下列情形之一的,其医疗费用不纳入医保基金支付范围:

1.有隐瞒､欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间､地点､事故原因､救治经过､虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;

2.因吸毒戒毒､使用管制药品(遵医嘱用药除外)､打架斗殴､醉酒滋事等违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的;

3.存在酒后驾驶､吸毒后驾驶､无证驾驶､持无效驾驶执照驾驶､驾驶无有效行驶证的机动交通工具等违法违规行为的;违反交通法规乘坐货运车辆等造成意外伤害的;明确有第三方责任的道路交通事故造成意外伤害的;

4.因自杀､自伤､自残等导致伤害的;

5.发生意外伤害,应当从工伤保险基金中支付的;

6.从事潜水､跳伞､热气球运动､攀岩运动､探险活动､武术比赛､摔跤比赛､特技表演､赛马､赛车等高风险运动期间造成伤害的;

7.在经营性场所发生意外事故导致受伤,应由第三方承担责任的;

8.从事违法､犯罪活动期间或被依法拘留､服刑､在逃期间造成伤害的;

9.以捐献身体器官为目的造成意外伤害的;

10.无民事行为能力者造成他人身体损害的,应由法定监护人承担相应责任;

11.应当由道路交通事故社会救助基金负担的;

12.因医疗事故而导致意外伤害的,或因医疗纠纷医院已经给予补偿的;

13.因洪水､地震等不可抗力导致伤害的;

14.其他不应纳入意外伤害基本医疗保险责任范围的情形｡