南大一附医院管理升级助推病种分值付费改革

供稿:医药服务处来源:江西省医疗保障局发布日期:2020-08-18

编者按:《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》印发后,医保支付方式改革驶入“快车道”｡江西医疗保障局抓住机遇,乘势而上,积极响应和落实改革要求,全面推进按病种为主的多元复合式支付方式改革｡近期,江西省医疗保障局将推出系列文章,介绍我省推进医保支付方式改革中的典型案例和经验做法｡

自2013年起,南昌大学第一附属医院积极参与南昌市按病种分值付费改革,主动升级管理模式,广泛宣传培训,建立智能管控系统,创新服务模式,强化考核监督,通过规范化､智能化､精准化管理,积累了科学有效的改革经验｡

规范管理,深入培训

该院高度重视改革工作,前期在医院内部广泛征集意见,收集有针对性的建议｡及时整理线上数据和各病种费用记录,严格测算并建立病种分值费用字典｡同时,将编印病种分值手册分发给各临床科室,强化内部政策宣传力度｡

此外,该院多次开展业务培训,通过对科室医保管理员等相关人员培训,使政策幅射到科室一线医务人员,提高知晓度和实操能力,进一步规范医疗行为｡同时,该院医保部门定期到每个科室进行费用分析讲座,督促医务人员主动参与到控费,统一思想认识,形成改革合力,为付费方式改革的顺利开展夯实了基础｡

研发系统,智能控费

该院重点关注按病种分值付费改革实施过程中的控费问题,通过新研发的智能管理系统,将费用管控延伸到医生工作站,指导医生做好费用管控工作｡

医生可通过系统随时查看在院病人的病种分值应控标准和医保适时报销情况等,并根据住院医嘱电脑提示及时､准确地执行医保政策;医院可通过系统对病人信息进行精细化自查,存疑数据自动报送医院医保部门线上审核;该系统还能生成详细的医保BI报表,便于医院实行医保指标考核｡

通过智能化管理手段,该院督促引导各科室合理使用自费项目,确保各项指标良性发展,达到合理控费效果｡病人出院时也无需在结算窗口和医保窗口之间往返排队,极大提升了就医体验感和便捷度｡

创新服务,优化指标

为了缓解住院一床难求的问题,该院抓住成为全省日间手术试点医院的契机,创新服务模式,设立专门的日间病房,极大缩短了住院天数,降低了住院费用,优化了医保考核指标结果｡多年以来,该院的统筹费用增长率一直低于平均数,这是该院在病种分值结算中取得较好成绩的重要法宝｡

强化监管,精准施策

该院医保部门每周都会核查大额费用,并联合医务处､护理部､药学部等部门核查诊疗､检查､用药､收费等合理性,持续有效地监管,确保医保基金用在刀刃上｡

此外,该院高度重视每半年､每年度召开的住院统筹基金运行情况通报会,聚焦具体考核情况,深入分析基金收支运行情况､各医院病种分值总额､各项考核指标情况､稽查扣款情况以及最终决算结果等,明确自身指标站位,及时调整院内管理重点,实现精准施策､精准管理｡

按病种分值付费改革的落地推行,督促医院主动参与到医疗费用成本测算和费用管控当中,医保基金使用效率和参保人待遇提升,最大限度实现医患保三方共赢｡