南昌:病种分值付费改革成就医保患和谐共赢

供稿:医药服务处来源:江西省医疗保障局发布日期:2020-08-10

编者按:《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》印发后,医保支付方式改革驶入“快车道”｡江西医疗保障局抓住机遇,乘势而上,积极响应和落实改革要求,全面推进按病种为主的多元复合式支付方式改革｡近期,江西省医疗保障局将推出系列文章,介绍我省推进医保支付方式改革中的典型案例和经验做法｡

自2013年以来,南昌市按照“总额预付､预算管理､月预结算､年度决算､总量控制”的思路,积极推进按病种分值付费改革,实行病种分类权重系数､医院等级系数与考核系数动态平衡法的结算模式,不断强化医保费用“过程控制”和“结果控制”,构建起一条医､患､保三方和谐共赢的生态链｡

实施预算管理实现总量控制

预算管理是确保医保基金收支平衡的重要手段,也是医保支付方式改革的前提｡该市按照“以收定支､收支平衡､略有节余”的原则,确定医疗保险各科目基金分配比例和最高支付限额｡

医保机构通过预算管理,预测费用的增长,控制费用支出的总量｡实行预算管理的总额控制后,该市各定点医疗机构自觉控制医疗费用的增长,不断控制医疗成本,住院医疗费用增长率显著降低,由2012年35.99%降为2019年的20.16%;统筹基金支出增长率逐年大幅降低,由2012年37.53%降为2019年的18.06%;人均统筹费用增长渐趋平缓,由2012年的12.91%降为2019年的7.45%｡

确定病种分值实现服务优化

确定“病种分值”是按病种分值付费改革的关键环节｡经过医疗机构专家和医保机构多次的谈判､反馈､商榷､修订,2013年该市确定了627种病种及分值,纳入《病种分值表》,此后每年补充完善病种,并对《病种分值表》中的病种分值进行纠偏｡

按“病种分值”结算抽象和模糊了病种与具体费用之间的直接对应关系,强化了总量,淡化了定额｡病种分值反映了不同病种之间住院统筹费用的比例关系｡

医疗机构提供医疗服务的过程只是赚取“分”,也就是计算服务的“量”｡由于分不直接代表“钱”,只是用来进行加权平均分配的“数”,所以在医疗机构赚取“分”的同时,必须提供优质服务,降低医疗成本,才能获得最终的“值”｡医保机构也不再“照单全付”,而是承认其医疗服务的“量”,年终再根据医疗服务的“质”来计算价格｡因而医疗机构会不断强化管理,提升服务质效,来获取更高分值｡

设定考核系数实现规范管理

该市改变了以往考核指标由人为设定的模式,依据医疗机构自身的运行指标､年终所有医疗机构的考核体系运行数据确定标准,采用公式直接计算定点医疗机构的考核系数,排除了人为因素的掺杂,体现了公平公正原则｡考核系数越大,表明该定点医疗机构的医疗服务质量越高,服务规范性越好｡整个考核系统自动控制､自求稳定平衡,能够科学衡量医疗服务质量｡

设定考核指标体系后,各定点医疗机构有了明确的管理目标,对指标的运行数据严格控制｡医生在提供医疗服务过程中更加注意规范化,提升了自觉合理医疗的意识,减少了过度检查､过度治疗､过度用药等违规医疗行为的发生｡由于医疗机构之间的考核系数决定彼此能得到的分配额度,因而彼此之间也会相互监督､投诉和举报,改变了以往更多依靠医保机构行政手段监管的模式,增强了医疗机构规范管理的主动性和自律性｡

强化运行分析实现精准施策

实行“病种分值系数法”付费方式,各定点机构运行的数据决定了得到的统筹基金额度｡因此,定点医疗机构都会时刻关心自己的运行指标和其他定点医疗机构的运行指标,并根据运行数据及时查找问题和采用相应管理措施｡

该市每年都会举办年中运行分析会,召集所有医疗机构在公开的平台分析半年运行数据,相互比较指标数据,找出管理漏洞,明确下步目标,完善内部管理措施｡

此外,该市按病种分值付费改革实行“月预结算”方式｡通过每月的预结算,各医疗机构可以获得医疗服务周转资金,医保机构也能获得医疗机构运行数据,计算其提供医疗服务的工作量,进行动态监测和管理,实现精准施策｡

依据年终结算实现激励约束

年终决算时,该市依据分值､等级系数､服务质量等决定各定点医疗机构获得的统筹基金份额,采用公式系统计算,结算办法公正､透明｡当医疗机构合理治疗,可能获得比实际成本相对多的分配额度,体现了激励机制｡当医疗机构过度治疗,就可能获得比实际成本相对少的分配额度,体现了约束机制｡

各定点医疗机构在良性竞争的氛围下,积极查找自己的管理缺陷,学习他人的管理经验,实现在各医疗机构由“要我控费”到“我要控费”的转变,降低了管控难度,实现了医保经办管理由被动向主动,由微观到宏观的转变｡

经过多年总量控制下的以病种分值付费改革,广大参保人得到实惠,实际报销比例提高｡医保经办管理已经从逐项费用审核向保障参保人员的权益提升,费用总额的增长势头得到控制｡定点医疗机构也由粗放式增加医疗服务项目,向提升医疗服务质量的精细化方向发展,自我约束､内控机制初步建立,医疗行为更加规范｡医保患三方共存､制约､和谐的局面已经初步形成｡

(编辑:医药服务处)