上饶:抓住五个关键加速支付方式改革

供稿:医药服务处来源:江西省医疗保障局发布日期:2020-08-10

编者按:《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》印发后,医保支付方式改革驶入“快车道”｡江西医疗保障局抓住机遇,乘势而上,积极响应和落实改革要求,全面推进按病种为主的多元复合式支付方式改革｡近期,江西省医疗保障局将推出系列文章,介绍我省推进医保支付方式改革中的典型案例和经验做法｡

上饶市是全国首批疾病诊断相关分组(DRG)付费改革30个试点城市之一,也是江西省DRG付费改革试点的“先行军”｡按照国家医保局2020年底前模拟运行､2021年正式按DRG实际付费的总体要求,该市从“零”起步,成立试点工作领导小组,由市委常委､常务副市长廖其志同志担任组长,统筹市医疗保障局､市卫健委､市财政局等部门,统一部署,通力合作,制定了详细的改革工作时间表和路线图｡

今年4月份,市委书记马承祖专程到该市医保局调研DRG付费国家试点工作推进情况,加快了DRG工作进度｡目前,方案制定､数据清理､平台建设､队伍培训等各项工作已全面铺开｡在实际推进过程中,该市抓住“五个关键”,破解了改革途中的诸多“难关”｡

抓住数据质量关键打通“样本关”

目前,该市已完成了两轮的历史数据采集和清洗工作,首轮采集了2016年至2018年全市所有二级以上公立医院患者信息､费用信息､结算信息和病案首页数据｡今年4月又追加采集了2019年的历史数据,总计采集数据量160余万条,经清洗后可入组数据量为86.9万条,基本可覆盖细分组病种入组要求(上饶细分组方案规定每组必须达到20条为稳定细分组),并重点采用2019年度的住院数据作为分组依据｡高质量､高标准的样本数据,为该市DRG付费体系建立和落地奠定了扎实基础｡

抓住编码统一关键打通“标准关”

该市统一了有关DRG付费管理的基础编码,统一执行国家颁布的疾病分类编码､手术操作编码､诊疗项目编码､药品分类编码､医用耗材编码､病案首页等标准,并做好国家卫健委《疾病分类与代码》(ICD-10)和《手术及操作分类与代码》(ICD-9-CM-3)国家临床2.0版与国家医保版的映射转换上传｡医保经办机构依据《医疗保障基金结算清单》与试点医疗机构进行结算｡同时,在推进国家医保局15项基础编码中,上饶市着重做好疾病分类和手术操作分类代码､病案首页规范､医保结算清单这四个与结算密不可分的重要编码工作,极大提高了医保管理的规范性和监管的支撑作用｡

抓住平台建设关键打通“技术关”

该市搭建了DRG综合应用管理测算平台,平台由基础信息管理､病案采集系统管理､DRG分组系统､DRG基金结算系统､门户系统､权限系统六个模块组成;单独建设了上饶市病案首页质控系统,主要用于全市统一的适合DRG付费和DRG绩效双管理要求;推进系统接口改造工作,下发DRG市平台与各医院信息系统数据交互的接口规范,完成了与现有医保系统和8家先行试点医院的系统对接｡上饶市通过系统构建和接口改造工作,从技术层面实现了DRG付费体系运转的平台支撑｡

抓住制度体系关键打通“管理关”

该市初步完成了DRG付费管理的制度体系制定,于今年7月份出台了《上饶市基本医疗保险住院按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式结算细则(试行)》,内容覆盖DRG适用范围､编码规范､分组规范､权重和费率､总额控制指标､DRG控制指标､入组规则､结算流程和监管措施｡此外,为了统一DRG分组体系,强化实际操作管理,该市严格执行《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》,确保26个主要诊断分类(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG)与全国保持一致｡该市还在对分组体系进行本地化改造,预计在8月份正式发布方案｡

抓住组织培训关键打通“思想关”

从2019年7开始,该市医保局组织了市级相关科室和试点医疗机构负责人等共计七场DRG专项培训,培训120余人;承担并组织了国家医保DRG试点城市培训,省级专家和全省各设区市医保局分管局长和相关科室负责人､11家省级定点医疗机构和全市二级及以上医疗机构共300余人参加了此次培训｡经过召开会议､培训等各种方式,全市医保系统干部队伍思想高度统一,明确了该市主要采用以DRG付费为主的支付方式改革总体目标｡除了前期部署的8家试点医院,其他很多医疗机构已经开始意识到DRG付费改革的必要性和重要性,纷纷表示愿意提前进入试点｡

在DRG试点工作推进中,工作成效已经逐渐显现,形成了全市医保机构､医疗机构共同推进DRG支付改革的浓厚氛围,建立了统一的编码标准和分组依据,为医保基金规范化运行和精细化管理提供了坚实基础｡同时,进一步提高了医疗机构临床路径管理和服务意识,与分级诊疗､公立医院､家庭医生等改革统筹推进,形成医疗､医药､医保“三医联动”的良好局面｡

(编辑:医药服务处)