关于印发《合肥市医疗保险住院费用按疾病诊断分组(DRG)付费试行办法》的通知

各县(市)区医疗保障局､卫生健康委､财政局,开发区社会事业(发展)局,各相关医疗机构:

现将《合肥市医疗保险住院费用按疾病诊断分组(DRG)付费试行办法》印发给你们,请认真贯彻落实｡实施过程中,遇有重大问题应及时向市医保局报告｡

合肥市医疗保障局

合肥市卫生健康委员会

合肥市财政局

2020年12月31日

合肥市医疗保险住院费用按疾病诊断分组(DRG)付费试行办法

第一章总则

第一条为推进医疗保险支付方式改革,提高医保基金的使用效率,根据中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､国家医疗保障局《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法｡

第二条本办法所称的住院费用按疾病诊断分组付费(简称按DRG付费),是指在医保经办机构与医疗机构间按照疾病诊断相关分组(DRG)与点数法相结合的方式,对住院医保基金年度区域预算总额(简称DRG付费预算总额)进行分配和清算｡

第三条合肥市统筹区域内的协议医疗机构住院医疗费用逐步实施DRG付费管理｡2021年17家医疗机构(见附件)住院费用纳入DRG付费实施范围,其他未纳入DRG付费管理的医疗机构仍按照总额控制､床日付费､打包付费等其他付费方式管理,待条件成熟时适时纳入｡

第四条住院费用DRG付费管理按照“总额预算､点数计算､按月预拨､年度清算”的步骤实施｡

第二章总额预算

第五条按DRG付费实行城镇职工､城乡居民基本医疗保险基金分开预算､单独核算｡医保基金年度支出预算由市医保部门会同市财政部门制定并公布｡

第六条2021年度DRG付费预算总额按照以下方式确定:

城镇职工医疗保险基金DRG预算总额,以上一年度职工住院医保基金支付总额扣除5%调剂金后的金额为基数,按照17家医疗机构近三年基金增长率加权平均确定｡

城乡居民医疗保险基金DRG预算总额,以2021年度城乡居民医保基金收入扣除10%调剂金后的金额为基数,按照17家医疗机构近三年居民住院医保基金支出占比加权平均确定｡

调剂金用于支付门诊和异地就医基金异常增长,调剂金有结余的可以纳入年度基金清算｡

第三章分组管理

第七条基于我市近三年住院医保结算和病案首页历史数据,依据国家医疗保障局疾病诊断相关分组(CHS-DRG)技术规范和分组方案,采用中间区段法和倍率法裁剪数据,原则上满足病组组内变异系数CV≤1,总体方差减小系数RIV≥70%,形成适合我市病种分布特点的DRG分组规则,其中病组分为稳定病组､非稳定病组｡具体病组名称及病组基准点数另行发布｡

1.稳定病组｡组内病例数符合大数定理要求界值的,或者病例数>5且CV≤1的病组｡

2.非稳定病组｡组内病例数≤5例的病组｡

组内病例数>5且CV>1的病组经中间区段法再次裁剪后,组内病例数>5且CV≤1的纳入稳定病组,否则纳入非稳定病组｡

第八条依据DRG付费技术规范,实际付费病例按照以下流程进行入组管理:

(一)病案上传｡在次月15日前,医疗机构应完成上月住院病例的病案上传｡

(二)病例入组｡病案上传完成后5个工作日内,医保经办机构应完成病例入组及结果分发｡

(三)结果反馈｡医疗机构收到入组结果后10个工作日内,向医保经办机构对入组结果的确认和对争议问题的申诉反馈｡

(四)分组审核｡在医疗机构完成申诉反馈后10个工作日内,医保经办机构对入组结果和申诉反馈情况进行审核,并完成病例入组调整､特病单议病例筛选等工作｡

第九条实际付费病例按照合肥市DRG分组规则分别进入稳定病组､非稳定病组｡进入稳定病组的病例分为高倍率､低倍率､正常倍率病例;进入非稳定病组不再区分病例类型｡

(一)高倍率病例｡

1.稳定病组中基准点数≤100点,且费用高于本病组次均住院费用3倍的病例;

2.稳定病组中基准点数>100点但≤200点,且费用高于本病组次均住院费用2.5倍的病例;

3.稳定病组中基准点数>200点,且费用高于本病组次均住院费用2倍的病例｡

(二)低倍率病例｡稳定病组中费用低于该病组次均住院费用下限裁剪倍率的病例｡

(三)正常倍率病例｡不属于高倍率和低倍率的其他入组病例｡

第四章点数计算

第十条病组基准点数以近三年的历史数据为主要依据确定｡

病组基准点数=病组次均住院费用÷全部病例次均住院费用×100｡

次均费用测算过程进行异常病例裁剪,病组上限裁剪倍率设定为2倍,下限裁剪倍率设定为0.4倍｡

第十一条病组点数调整系数基于近三年的病例数据进行测算,按照级别调整系数与医疗机构调整系数以一定比例确定｡

(一) 级别点数调整系数｡

级别点数调整系数=该级别医疗机构本病组次均住院费用÷本病组次均住院费用｡

(二) 医疗机构点数调整系数｡

医疗机构点数调整系数=该医疗机构本病组次均住院费用÷本病组次均住院费用｡

(三) 点数调整系数设置｡

1.级别点数调整系数｡稳定病组中,同级医疗机构病例数>5例的直接取本级别点数调整系数,同级医疗机构病例数≤5例的,级别点数调整系数以相邻级别按就高原则确定;对于非稳定病组或各级别医疗机构病例数均≤5的稳定病组,级别点数调整系数设定为1｡

2.医疗机构点数调整系数｡

医疗机构本病组例数≤5例,同级医疗机构本病组病例数>5的稳定病组,医疗机构点数调整系数按本级别点数调整系数确定;

医疗机构本病组例数≤5例,同级医疗机构该病组病例数≤5例的稳定病组,医疗机构点数调整系数以相邻级别按就高原则确定,最大不超过1;如其它级别医疗机构该病组病例数均≤5,点数调整系数设定为1｡

非稳定病组,医疗机构点数调整系数设定为1｡

3.新增病组｡医疗机构当年新发生病组的点数调整系数,按级别点数调整系数设定｡

4.阈值设定｡对于同一病组,下级医疗机构的点数调整系数原则上不得高于上一级医疗机构的平均点数调整系数｡

5.同病同价｡对于费用差异不大的病组,逐步取消点数调整系数,实现同病同价｡

(四)综合点数调整系数｡年度清算时,市医保部门应根据重点学科､重症学科､儿科､中医科等相关学科运行情况及医疗机构年度综合评价､医保基金运行情况等,对病组点数调整系数进行修正｡具体办法另行制定｡

第十二条稳定病组病例拨付点数按照以下办法确定:

(一)正常倍率病例拨付点数=病组基准点数×病组点数调整系数｡

(二)高倍率病例拨付点数=病组基准点数×病组点数调整系数｡

(三)低倍率病例拨付点数=病组基准点数×(该病例住院费用÷本病组次均住院费用)｡

第十三条非稳定病组病例按以下公式计算拨付点数:

病例拨付点数=该病例医疗费用÷全部病例次均住院费用×100×70%｡

第十四条对于稳定病组的高倍率病例､非稳定病组病例等需要追加点数的,医疗机构应提出申请,经医保经办机构同意后,实行特病单议｡特病单议的病例按以下公式计算追加点数｡

高倍率病例追加点数=该病组基准点数×〔(该病例医疗费用-不合理费用)÷本病组次均住院费用-病组上限裁剪倍率〕;

非稳定病组病例追加点数=该病例医疗费用÷全部病例次均住院费用×100×30%-该病例不合理医疗费用÷全部病例次均住院费用×100｡

医保经办机构原则上每季度组织相关专家对特病单议病例进行评审,并根据专家评审意见,计算特病单议病例追加点数,作出相应点数调整｡

第五章月度预拨

第十五条DRG付费预算总额实行按月预拨,月度预拨医保基金额根据月度预拨点值､月度预拨点数及预拨比例确定｡

第十六条月度预拨点值按照以下办法确定:

月度DRG预算额按照当年DRG付费预算总额除以12个月确定｡月度DRG预算额大于月度全部住院病例医保基金实际报销总额时,以月度全部住院病例医保基金实际报销总额计算月度预拨点值;月度预算基金结余额滚存累积至次月预算基金额度内｡

月度全部病例最高总点数=∑全部病例预拨点数+∑全部病例最高追加点数;全部最高追加点数指所有可申请特病单议病例未进行违规项目扣减的追加点数｡

月度预拨点值=(所有DRG付费医疗机构月度医保段个人承担总费用+月度DRG预算总额)÷月度全部病例最高总点数｡

第十七条月度预拨给医疗机构的医保基金按照以下办法确定:

医疗机构月度预拨额=(本月月度预拨点值×医疗机构月度预拨总点数-月度全部住院病例基本医保个人承担的费用总额)×预拨比例-本月审核扣款+(特病单议核准追加点数×对应月月度预拨点值)×预拨比例｡

医疗机构月度预拨总点数=∑医疗机构同期所有病例预拨点数｡

月度实际预拨金额按照预拨额的90%确定,可结合基金预算执行情况适时予以调整｡医保经办机构应在病例分组确认后10个工作日内进行费用拨付｡

2021年实际付费前,医保经办机构按照上年住院医保基金月度预算额度的90%分月预拨付给相关医疗机构,并纳入年度清算｡

第六章年度清算

第十八条清算年度为当年1月1日至12月31日,每一病例按照出院时间纳入年度清算｡医保经办机构应按照本办法的相关规定制定年度清算方案,报市医保局审定后进行年度清算｡年度清算拨付应于次年4月底前完成｡年度清算与对医疗机构的年度考核结果挂钩｡

第十九条年度清算总点数按照当年度个人承担比例(特指基本医保段个人承担比例,包含政策范围内自付比例和政策范围外自费比例,下同)差异率､人次人头比差异率､次均医疗费用增长差异率､疾病诊治编码数据上传准确率指标确定:

(1)个人承担比例差异率=同级别医疗机构平均个人承担比例增长比值÷该医疗机构实际个人承担比例增长比值｡

其中:个人承担比例增长比值=本年度出院人员个人承担比例÷上年度出院人员个人承担比例｡

(2)人次人头比差异率=同级别医疗机构平均的人次人头比增长比值÷该医疗机构实际人次人头比增长比值｡

其中:人次人头比增长比值=本年度出院人员人次人头比÷上年度出院人员人次人头比｡

(3)次均医疗费用增长差异率=同级别医疗机构次均医疗费用增长比值÷该医疗机构次均医疗费用增长比值｡

其中:次均医疗费用增长比值=本年度出院人员次均医疗费用÷上年度出院人员次均医疗费用｡

(4)疾病诊治编码数据上传准确率指标=(医疗机构疾病诊治编码数据上传准确率÷全市平均的疾病诊治编码数据上传准确率+医疗机构病案填报准确率÷全市平均的病案填报准确率)÷2｡

其中:若医疗机构疾病诊治编码数据上传准确率低于80%的,按80%作为全市平均的疾病诊治编码数据上传准确率的计算基数｡

医疗机构年度考核清算系数=(个人承担比例差异率+人次人头比差异率+次均医疗费用增长差异率+疾病诊治编码数据上传准确率)÷4｡

个人承担比例差异率､人次人头比差异率､次均医疗费用增长差异率､疾病诊治编码数据上传准确率单项指标低于0.95的,按照0.95计算;高于1.05的,按照1.05计算｡医疗机构发生未在院结算､推诿病人等情形造成不良影响的,年度考核清算系数按照0.95执行｡

医疗机构年度总点数=∑医疗机构月度预拨点数+∑医疗机构特病单议核准点数±病组调整点数｡

医疗机构年度清算点数=医疗机构年度总点数×年度考核清算系数｡

年度清算总点数=∑各医疗机构年度清算点数｡

第二十条年度清算点值按照以下方式计算:

年度清算点值=(年度DRG付费预算总额+所有DRG付费医疗机构年度医保段个人承担总费用)÷年度清算总点数｡

第二十一条年度清算拨付费用按照以下方法计算:

医疗机构年度清算拨付费用=年度清算总点数×年度清算点值-该医疗机构年度医保段个人承担总费用-月度已拨费用-年度违规扣款总额｡

第七章管理与监督

第二十二条医疗机构应按DRG付费管理需要,做好DRG相关软硬件设备与医保结算系统､医保智能审核系统､医疗机构信息系统的对接和调配,保证准确完整地提取DRG分组数据｡

第二十三条医疗机构及医保医师应认真执行相关规定,坚持因病施治､合理检查､合理治疗､合理用药､合理收费｡严格把握入院标准,切实提高医疗服务质量｡严禁分解住院､分解费用､推诿病人等违规行为,不得变相增加患者负担｡

第二十四条医疗机构应加强病案质量管理,提高编码水平｡医疗机构必须做到病案首页诊断能够真实､准确､完整地反映治疗过程,杜绝人为抬高疾病诊断和手术操作编码｡病案首页主要､次要诊断和手术操作应严格按照国家医疗保障局有关规定填写和上传｡

第二十五条加强医疗机构协议及医保医师协议管理,建立病案抽检互查机制,设立符合DRG付费管理要求的智能审核规则,提升综合分析判断能力｡对于升级编码和不合理诊疗的行为,扣除违规费用,并按照有关规定､协议约定对医疗机构和医师给予处罚｡

第二十六条建立专家库制度和引入第三方专业服务｡持续提高病组分组技术应用能力,完善知识库,建立符合我市实际特点的医疗保障服务质量评价体系,强化医疗质量管理,推进分级诊疗制度落实｡

第二十七条建立医疗行为､服务质量､费用效率等评价指标,完善医疗机构年度综合评价｡根据年度考核评价结果,建立相应的激励惩罚机制｡

第二十八条医保经办机构与医疗机构应加强协商交流｡对于在实际DRG付费过程中产生的争议问题,应本着合理合规､实事求是的原则,通过专家评估､协商研究等方式解决｡重大事项,由市医疗保障局会同市卫健委､市财政局等部门研究处理｡

第二十九条医疗保障部门应根据工作需要做好住院费用按DRG付费政策制定､统筹协调等工作;卫生健康部门指导医疗机构做好医疗质量管理､病案数据质量控制､医疗机构绩效考核等工作,建立并完善医疗信息资源共享机制;财政部门应会同医保部门根据有关规定做好基金预算监督等工作｡

第八章附则

第三十条本办法自2021年1月1日起试行,有效期1年｡

市医保经办机构根据本办法制定实施细则,报市医疗保障局批准后实施｡

附件实行DRG付费试点医疗机构名单