关于DRG,山东推行“同城同病同价”

山东省医疗保障局2022-09-16 10:28发表于山东

山东省自2019年开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作以来,各市积极探索实践,形成了本地行之有效的做法,取得初步成效｡为深入推进我省DRG支付方式改革,近日,省医保局印发了《关于印发<山东省按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)>的通知》(以下简称规程),制定全省统一经办规程,指导各市落实国家及省DRG付费技术标准和经办流程,遵循国家和省明确的改革方向､步骤和路径,做好DRG付费改革工作｡

结合我省DRG付费改革实际情况,《规程》在国家DRG经办规程的基础上进一步细化完善,适用性和指导性更强｡与国家DRG经办规程相比,主要调整和增加12项相关内容:

明确区域总额预算管理｡按照国家技术规范和三年行动计划要求,在经办规程中明确DRG付费实行区域总额预算,不再对纳入DRG付费医疗机构单设具体总控额度,充分尊重医疗机构发展的自主权,促进区域医疗资源合理配置｡

加强基金预算管理｡DRG付费应整体进行单独预算单独管理｡加强过程管理,对可能出现的预算进度执行异常､人次人头数发生较大变化等情况,及时发现并正确应对｡稳定医疗机构预期,提升医疗机构参与DRG付费改革的积极性｡

做好经办工作协同｡使DRG付费改革与按人头､按床日等其他支付方式､谈判药品“双通道”､药品耗材集中带量采购､门诊共济保障､长期护理保险等各项工作协同推进,形成正向叠加效应,放大DRG付费改革实施成效｡

数据质量评价机制｡医保基金结算清单数据质量是付费的基础和前提,要通过数据质量评价和通报机制,引导医疗机构持续提升数据完整性､规范性｡

完善医疗机构系数管理｡按照国家三年行动计划要求,增加“医疗机构系数”这一核心要素,拓宽DRG付费改革的延展性｡充分考虑医疗机构级别､功能定位､技术能力等差异化因素,持续细化完善医疗机构系数;为后期与医疗机构协商谈判､中医医疗机构参加付费改革､推行同城同病同价等筑牢基础｡

推行同城同病同价｡选择临床路径基本统一､入组标准明确､治疗难度较低的DRG病组,设置相同的医疗机构系数,推行“同城同病同价”,并逐步扩大范围,引导医疗资源有序下沉,推动分级诊疗,提高医保基金使用绩效｡

健全支付结算体系｡对定点医疗机构的DRG付费病例实行月度预结算和年终清算｡并要求各市制定月度支付结算流程,在出院病例医保基金结算清单上传､数据质控､病例入组､沟通反馈､结果确定､费用结算等环节,明确具体工作事项｡

审核稽核｡强调重点审核高套分组､分解住院､转移住院费用､服务不足､推诿重患等违规行为,健全完善与DRG付费相适应的费用审核体系｡

开展DRG付费专项考核评价｡将与DRG付费相关的指标,如组织管理､制度建设､服务质量､数据质量､费用控制､参保人满意度等纳入DRG专项考核,同步纳入整体履约考核评价体系｡

定期开展DRG运行监测｡定期开展DRG运行监测,在医保基金支出､审核监管指标､医疗服务能力､医疗服务效率､收治病种结构､病种费用结构､个人负担率等方面,分析DRG付费对医保基金､医疗机构､参保人带来的影响,持续健全完善经办管理配套措施和考核评价机制｡一般应每季度进行评价,年度清算完成后进行年度评价｡

公开相关指标｡明确医保部门必须向医疗机构公开病组､权重､系数等核心要素指标,费率､平均住院日､例均费用等运行参数,充分发挥医疗机构主动控制医疗成本的作用｡以公开透明促进公平公正,引导医疗机构公平､有序竞争｡

争议处理机制｡在DRG付费工作流程､付费标准等方面,加强与医疗机构协商谈判,妥善处理争议问题｡对确因收治危重症､急抢救､合理使用新药新技术等造成病例费用与病组(种)付费标准有较大差异的,要通过特病单议､除外支付等方式予以合理补偿,充分调动医疗机构积极性｡

来源:大众报业·山东政事