集中智慧强“智能”——亳州市医保智能审核规则研讨会召开

亳州医保2022-09-16 16:16发表于安徽

近日,为贯彻落实国家医保局《医疗保障基金智能审核和监控知识库､规则库管理办法(试行)》要求,进一步优化我市智能审核规则库,提升监管效能,更加有效维护医保基金安全｡市医保局组织医保､医疗､信息技术多领域专家30余人,召开专题研讨会,通过对骨科､血液透析､中医康复理疗等审核规则的研讨分析,共修改规则68条,删除规则23条,新增规则310条｡目前,我市现有各类智能审核规则41类39315项,为医保基金监管提供强有力的技术支撑｡

近年来,我市立足于医保基金监管实际,持续优化增补智能审核规则库,力求做到精准高效｡

一是依托专家多方论证

充分听取人保健康医学专家､国新健康和东软集团信息技术公司､医共体牵头单位等专家意见,发挥各自专业优势,组织多方论证,形成最大共识｡

二是违规疑点反复验证

针对违反医保政策规定收取相关费用,并纳入医保结算的疑似违规行为,反复与定点医疗机构沟通及现场验证,力求精准｡

三是延伸覆盖重点领域

在现有规则的基础上,增加单病种付费､中医康复理疗､慢性病和日间病床管理等规则,延伸覆盖违规行为多发易发的重点科室和重点领域,严防基金的“跑冒滴漏”｡

四是结合实际动态调整

结合《安徽省医疗服务价格目录》(2022版)､医保项目内涵变化､全市2022年血液透析､冒用死亡人员骗保等专项排查发现的问题,全面梳理审核规则,动态更新｡

下一步,我市将着眼于智能审核规则质量的全面提升,常态化组织开展智能审核规则研讨,广泛征求各级定点医疗机构意见,鼓励各方积极建言献策,不断优化和完善智能审核规则库,并积极在基金监管实践中进行检验,确保我市医保基金监管工作持续健康高质量发展｡