参保人住院,医保起付线和报销比例是多少?

肇庆医疗保障2022-09-19 19:48发表于广东

根据新修订的《肇庆市基本医疗保险办法》第二十五条规定住院医疗保险起付标准为

参保人在市内就医,职工医保和居民医保起付标准:一级定点医疗机构(含未定级的医疗机构)400元/次,二级定点医疗机构800元/次,三级定点医疗机构1200元/次｡市外转诊或自主选择市外就医的起付标准为市内同级定点医疗机构起付线标准的120%｡

住院医疗保险支付比例为

参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上､最高支付限额以下的政策范围内医疗费用,医保基金支付比例如下:

职工医保:一级定点医疗机构在职91%､退休93%,二级定点医疗机构在职85%､退休90%,三级定点医疗机构在职80%､退休85%｡

居民医保:一级医疗机构90%,二级医疗机构80%,三级医疗机构70%｡

职工医保和居民医保参保人治疗恶性肿瘤(限放疗､化疗､内分泌治疗､生物靶向药物治疗､免疫治疗或手术治疗)､地中海贫血(海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血)､慢性肾功能不全(尿毒症期,限血液透析或腹膜透析)的,支付比例再提高5个百分点,同时符合上述2种(含2种)情形以上的,支付比例不累计提高｡

对于参保人因病情需要从市内到市外定点医疗机构住院治疗或门诊治疗特定病种的

《肇庆市基本医疗保险办法》第二十八条作出了相关规定

(一)参保人按规定办理转诊手续到市外就医的,支付比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点;

(二)参保人未按规定办理转诊手续到市外就医的,支付比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低30个百分点;

(三)参保人到非定点医疗机构就医发生的医疗费(急诊抢救除外),不予报销｡

温馨提示:

市外就医,需要备案,按要求备案的,出院可联网结算医保报销部分参保人可通过粤医保小程序在线备案

《肇庆市基本医疗保险办法》第二十九条规定

按规定已办理备案的异地安置退休人员､异地长期居住人员､常驻异地工作人员､异地急诊人员,在备案城市(地级及以上城市)的定点医疗机构发生的住院及门诊特定病种合规医疗费用,按市内同级别定点医疗机构的起付标准､支付比例核报｡

已办理异地就医备案的参保人按规定转诊或不按规定转诊到备案城市以外的城市住院及门诊特定病种就医(含回到本市门诊特定病种就医),其符合规定的医疗费用按照本办法第二十八条规定执行｡已办理异地就医备案的参保人回到本市定点医疗机构住院的,起付标准､支付比例按照本办法第二十五条规定执行｡

另外关于基本医疗保险基金年度累计最高支付限额

《肇庆市基本医疗保险办法》第三十条规定

职工医保的年度最高支付限额(叠加职工大病保险)不低于本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的10倍,自2022年9月1日起为职工医保30万､职工大病保险50万｡居民医保的年度最高支付限额(叠加居民大病保险)不低于本市上上年度居民年人均可支配收入的10倍,自2022年9月1日起为居民医保22万､居民大病保险40万｡