【征求意见】海南州城镇职工医疗保障制度改革实施细则

海南藏族自治州医疗保障局2022-09-19 17:10发表于青海

海南州城镇职工医疗保障制度改革实施细则(征求意见稿)

第一章总则

第一条根据《海南州城镇职工医疗保障制度改革实施办法》(以下简称《办法》),结合我州实际,特制定本实施细则｡

第二条本细则中所指的城镇职工医疗保险含城镇职工基本医疗保险､公务员医疗补助或企业补充医疗保险､大额医疗费用补助和大病保险｡

城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立的一项社会保险制度｡通过参保单位和个人缴费,建立基本医疗保障基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保障经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病､治疗等所承受的经济风险｡

公务员医疗补助是为保障国家公务员及事业单位工作人员参加基本医疗保险后,原有的医疗待遇水平不降低,按照原来公费医疗资金渠道给予适当补助的一种基本医疗保险补充形式｡

企业可参照公务员医疗补助缴纳企业补充医疗保险,缴纳后享受与公务员医疗补助同等待遇｡

大额补充医疗保险是为解决参保人员因大病､重病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用,在基本医疗保险的基础上,建立的大额医疗费用补助｡

大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度,进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保险的有益补充｡

第三条依据《办法》,本州区域内所有参加城镇职工基本医疗保险的人员(含退休和退职人员),均由参保单位或个人到当地医疗保障经办机构办理城镇职工基本医疗保险参保手续｡

退职人员是指按照(国发〔1978〕104号)文件规定办理了退职手续,由单位按月发放退职生活费的人员｡

第四条符合下列条件的人员可以享受公务员医疗补助待遇:《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家机关工作人员和退休人员;经省政府批准列入参照国家公务员制度管理的事业单位工作人员和退休人员;经中共青海省委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关､人大机关､政协机关､各民主党派和工商联机关以及列入参照公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员;审判机关､检察机关的工作人员和退休人员;原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员和退休人员｡

企业职工可按(南劳人〔2000〕188号)和(青劳社厅发〔2005〕49号)文件规定,由企业缴纳企业医疗补助费后,参保职工享受企业补充医疗保险待遇｡

第五条所有参加基本医疗保险的人员必须参加州级大额补充医疗保险,同时享受大病保险待遇｡

第六条离休人员､老红军､1-6级伤残军人､符合原劳动人事部(劳人险〔1983〕3号)文件规定建国前参加革命工作并享受100%退休费的老工人(以下简称老工人)的医疗待遇按(青办〔2000〕27号)文规定执行,医疗费用由本级财政予以解决｡

第二章职责划分

第七条全州城镇职工医疗保险实行州级统筹管理,由州医疗保障部门统一管理和组织实施,州､县医保经办机构或委托部门分级经办本辖区内的城镇职工医疗保险业务｡

第八条州､县医保经办机构或委托部门在医保主管部门的领导下,负责办理城镇职工医疗保险的各项管理工作｡其主要职责是:

(一)研究拟订全州医疗保险和生育保险经办服务规划､年度计划､规章制度,并组织实施;

(二)承担州､县各机关企事业单位和社会团体的医疗保险､生育保险､医疗救助经办服务工作;

(三)承担州､县两级离休人员基本医疗保险经办服务工作;

(四)承担全州医保定点医药机构经办业务的协议管理工作;

(五)承担全州商业保险机构参与城乡居民基本医疗保险､大病保险､医疗救助等经办工作的业务考核;

(六)承担全州城镇职工基本医疗保险､生育保险基金统筹工作;

(七)承担全州医疗保险､生育保险和医疗救助基金财务管理､会计核算和运行分析工作;

(八)承担全州医疗保险､生育保险､医疗救助等经办业务内部审计､稽核和风险防控工作｡

(九)承担州级医疗保险､生育保险异地就医经办服务工作;

(十)承担全州医疗保险､生育保险和医疗救助信息数据的统计､上报和依规查询服务工作;

第九条定点医药机构要建立医疗保险管理组织,其主要职责是:

(一)积极宣传和认真执行城镇职工医疗保险的各项政策､规定和制度｡

(二)实施职工医疗保险的各项医疗服务工作,并制定和落实本机构的医保管理措施｡

(三)监督､检查本单位对职工医疗保险各项政策､规定､制度的执行情况｡

(四)接受医疗保障经办机构的指导､监督和检查｡

(五)向所管辖的医疗保障经办机构定期报送职工医疗保险结算的各项费用报表｡

(六)建立和健全内部医保服务管理制度,配备专(兼)职管理人员,做好医保服务管理工作｡

第十条参保单位要建立医疗保险管理组织,配备专(兼)职医疗保险管理人员,其主要职责是:

(一)认真执行职工医疗保险的各项政策､规定､制度｡

(二)按时申报医疗保险,按时足额缴纳医疗保险费｡

(三)及时做好本单位人数､工资总额增减情况及有关报表上报工作｡参保有变更或终止的应当及时到医保经办机构办理相关手续｡

(四)负责对本单位职工的医保政策宣传和咨询工作｡

(五)办理本单位涉及医疗保险的其他事宜｡

第三章基金筹集

第十一条医疗保险基金按个人缴纳､单位缴纳和财政补助三者相结合的方式进行筹集｡

(一)职工工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算｡

(二)所有参保单位或人员必须按时足额缴纳医疗保险费,中断缴费的,从中断之月起停止享受医疗保险待遇,个人账户有结余的可继续使用,转成城乡居民医保的可持相关证明将余额返还本人｡中断缴费后再次参加城镇职工医疗保险的,按本年度全省在岗职工平均工资为基数可自愿选择补缴中断期间的缴费额｡

(三)城镇职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本省在岗人员平均工资的60%,低于60%的按60%缴费,超过上年度本省在岗人员平均工资300%的按300%缴费;灵活就业人员按本省上年度在岗职工平均工资为基数缴纳｡

(四)基本医疗保险缴费模式分统账结合模式[(6+2)%或(10+2)%]和单建统筹模式(4.2%),困难企业和灵活就业参保人员可自行选择缴费模式｡统账结合模式参保的用人单位缴费费率分为6%､10%两档(经费主要由财政承担的行政事业单位需按统账结合模式缴纳,缴费费率为10%),退休人员个人不缴费,终身享受医疗保险待遇,职工个人缴费,按上年度本人工资总额的2%缴纳,由参保单位代扣代缴;单建统筹模式参保的用人单位缴费费率按上年度职工工资总额的4.2%缴纳｡灵活就业人员参保所需缴纳的费用全部由个人承担｡

(五)参保单位在分立､兼并､终止时,必须先清偿欠缴的医疗保险费｡破产企业在清算财产时,在缴足破产之前欠缴的医疗保险费的基础上必须缴清在职职工当年的医疗保险费｡

(六)离休人员､老红军､1-6级伤残军人和老工人的医疗费由本级财政予以解决｡

第十二条基本医疗保险的缴费方式为:

(一)新退休人员由参保单位按青海省人力资源和社会保障厅《关于建立城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度有关问题的通知》(青人社厅发〔2011〕99号)关于“基本医疗保险缴费年限,男满30年,女满25年,且实际缴费年限满15年”的规定缴纳,并按上年度工资总额30%的定额标准缴纳医疗保险费,终生享受医疗保险待遇｡经费主要由本级财政承担的行政事业单位需缴纳的30%由公务员医疗补助一次性划转｡

(二)灵活就业人员的基本医疗保险费按《海南州城镇灵活就业人员参加基本医疗保险实施暂行办法》(南政办〔2003〕166号)关于“灵活就业人员缴纳医疗保险费的标准,以统筹地区上年度全省在岗职工平均工资为基数,按(6+2)%或4.2%缴费,达到退休年龄时必须交足一次性医疗保险费”和《青海省人力资源和社会保障厅关于明确单建统筹参加基本医疗保险人员退休后有关待遇问题的通知》(青人社厅函〔2013〕393号)关于“单建统筹参保缴费人员(含灵活就业人员)达到退休年龄,并按本统筹地区规定办理医疗保险退休手续的,各地医疗保障经办机构要为其建立个人账户,并按本统筹地区(6+2)%缴费退休人员个人账户比例划拨,同时可依照相关政策规定享受门诊特殊病慢性病待遇保障”规定参照执行｡

新退休灵活就业人员的缴费方式按照青海省人力资源和社会保障厅《关于建立城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度有关问题的通知》(青人社厅发〔2011〕99号)关于“基本医疗保险缴费年限,男满30年,女满25年,且实际缴费年限满15年”的规定缴纳,未达到上述规定最低缴费年限的,需按一次性补缴至规定的最低缴费年限,缴费后终生享受医疗保险待遇｡

(三)破产企业的基本医疗保险费按(青政办〔2000〕269号)关于“已领取一次性安置费自谋职业的人员,根据自愿的原则按(6+2)%或4.2%的比例缴纳城镇职工基本医疗保险费”规定参照执行｡

(四)当年新退休人员从办理退休手续后下一个缴费期起享受退休医疗保险待遇｡灵活就业人员首次参保缴费的,按照《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》规定,参保人已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险的,因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的,且中断缴费时间不超过3个月的,缴费后即可正常享受待遇,确保参保人待遇无缝衔接｡中断缴费时间超过3个月的,各统筹地区可根据自身情况设置不超过6个月的待遇享受等待期,待通享受等待期满后暂停原参保关系｡

第十三条公务员医疗补助或企业补充医疗保险基金的筹集标准,结合实际医疗消费水平,基本医疗保险保障水平和工资收入水平,确定筹集标准为每年上年度参保单位职工工资总额的8%｡

公务员医疗补助基金按上年确定的筹集标准列入当年同级财政预算,州级财政部门通过社会保障基金财政专户向医疗保障经办机构核拨｡

企业医疗补助基金全部由参保企业自行缴纳｡

第十四条大额医疗费用筹集以全州为单位,大额医疗费用纳入财政专户,单独列帐,单独核算,统一管理,全州统一调剂使用｡

大额补充医疗保险费按每人每年100元(包括退休､退职人员)缴纳,享受离休待遇的不缴纳大额补充医疗保险费,有个人账户的从个人账户中扣除划转,无个人账户的大额补充医疗保险费全部由个人缴纳｡

第十五条职工大病保险筹资标准按上年末实际参保人数为基数每人每年60元的标准建立,从基本医疗保险基金中划转,个人不缴费｡今后将逐步建立大病保险多渠道筹资机制,逐步过渡将现有职工大病保险制度整合并入职工大额医疗补助政策｡

第十六条参保单位或个人在每年元月份开始申报当年医疗保险费｡

第十七条参保单位参加医疗保险的人数､工资总额以上年度末人数和工资总额为准,以后当职工增减变动或银行帐号变更时,及时持有效证件到当地医疗保障经办机构办理变更手续｡参保单位在办理人员转入手续时,凡有欠缴漏缴医疗保险费的,由原参保单位缴清,新参人员自当月起缴费并享受待遇,当月内调出本单位的职工上缴的医疗保险费应按一个月计算缴纳,年度内已交清当年医保费的医保关系于下一年度转移｡

第十八条参保单位可线上或线下按管理层级在所在地医疗保障经办机构办理医保关系:填报《海南州城镇职工基本医疗保险参保单位申报表》《海南州医疗保险参保人员登记表》等表格,并提供本单位职工工资花名册及新增人员基本情况等资料｡

第十九条职工因工作调动､死亡以及与参保单位终止劳动关系(劳动合同解除､终止､辞职､辞退､除名､开除､羁押､判刑､失踪､自动离职､上学､参军及出国留学､定居等),由原参保单位负责缴清医疗保险费并及时在参保地医保经办机构办理转移､暂停､注销等相关手续｡

第四章基金管理

第二十条医疗保险基金应遵循“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则建立｡

第二十一条个人医疗账户本金和利息归职工个人所有,结余基金可以结转下年使用,职工工作调动,个人医疗账户随人转移｡

(一)个人缴纳的医疗保险费全部一次性记入个人医疗账户｡

(二)2023年起,统账结合缴费的在职职工由单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金,不再计入个人账户｡退休人员的个人账户按2021年全省基本养老金平均水平的2%按月计入｡

(三)享受公务员医疗补助或企业补充医疗保险的参保单位,4%用于补助基本医疗保险住院医疗费用,4%划入医疗保险个人账户｡

(四)职工调离本州,根据人力资源和社会保障部《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程(试行)的通知》(人社部发〔2009〕191号)规定,凭调动证明和《基本医疗保险关系转移接续联系函》到当地医疗保障经办机构办理注销､转移手续,其结余的个人医疗账户资金可结算到调离月份,并随同转移到新参保地医保部门对公账户｡本州范围内调动,凭调动证明到当地医疗保障经办机构办理个人医疗账户转移手续｡

(五)新参人员和统筹区外调入的新参人员必须缴纳当年的大额医疗保险费,并从缴费之日起享受大额医疗保险待遇｡调动人员如已缴纳当年的大额医疗保险费,不再重复缴纳｡参保人员由于工作调动等其它原因停止享受基本医疗保险待遇的同时停止享受大额医疗费用补助待遇｡(六)职工死亡后,其个人医疗账户结余按《民法典》及医保有关规定继承｡无继承人的,个人账户结余部分归入社会统筹基金｡

(七)在服刑､劳教前已参加基本医疗保险的,可继续参保并接续医疗保险,刑释后可视本人实际情况,可继续参保并接续职工基本医疗保险,其中原行政事业单位人员不再享受公务员医疗补助,服刑前已退休人员刑释后,参照灵活就业退休人员政策执行;没有参加基本医疗保险的,根据本人实际情况,可按政策规定自行选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险｡

未决犯(犯罪嫌疑人)和已判决犯在监狱执行期间产生的医疗费用,由公安部门予以承担｡

(八)军队转业干部和军休干部的军龄视同医疗保险缴费年限｡

(九)未就业随军配偶在就业或军人退役随迁后,按规定参加当地基本医疗保险,其在军队期间的医疗保险缴费年限,按照《参保凭证》维护相关信息｡

(十)我州辖区内永久居留的外国人可以持《外国人永久居留证》作为有效身份证件办理参加医疗保险各项手续｡在我州辖区内就业的,按照《中华人民共和国社会保险法》有关规定参加职工基本医疗保险;在我州辖区内居住但未就业,且符合统筹地区规定的,可参照青海省城乡居民参加城乡居民基本医疗保险,享受医疗保险待遇｡办理医疗保险关系转移接续､终止等手续,医保部门按照有关规定简化流程､提供方便｡

第二十二条“职工基本医疗保险基金”､“公务员医疗补助或企业补充医疗保险”､“大额医疗费用补助”和“大病保险基金”实行财政专户储存､专款专用､单独列支､单独核算｡按银行同期城乡居民储蓄存款利率计息,所得利息计入相应的医疗保障基金,医疗保障基金免征税费｡

第五章医疗保险待遇

第二十三条门诊共济待遇不设起付标准｡限额:按4.2%缴费人员在普通门诊每人每年最高支付500元;6%缴费人员1200元;10%缴费人员2000元｡在三级定点医疗机构门诊就医的在职职工支付比例为50%,退休人员支付比例为60%;在二级及以下定点医疗机构就医和定点零售药店购药的,在职职工支付比例为60%,退休人员支付比例为70%｡

第二十四条职工医保个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用｡可以用于支付参保人员本人及其配偶､父母､子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品､医疗器械､医用耗材发生的由个人负担的费用｡个人账户用于配偶､父母､子女参加城乡居民医保､职工大额医疗补助费用等的个人缴费｡

第二十五条参保职工住院看病就医结算时,先从基本医疗保险中按比例予以报销,超过基本医疗保险限额后进入大额医疗费用补助,按相应的比例予以报销｡享受公务员医疗补助或企业补充医疗保险待遇的,在报销住院医疗费用时,从基本医疗保险报销和公务员医疗补助或企业补充医疗保险中各按50%予以报销｡年内累计住院费用中自付部分超过7000元进入大病保险｡

第二十六条享受厅级待遇的公务员(含退休)住院发生的费用,不区分医院等级,政策范围内最高可报销98%;其余人员在职职工住院时政策范围内最高可报销96%,退休人员住院时政策范围内最高可报销97%｡

第二十七条参保人员在定点医疗机构住院报销起付线和报销比例按下表执行｡住院治疗的跨年度医疗费用,按第二年首次住院核算｡

住院起付线标准及报销比例一览表

三级医院

二级医院

一级医院

第一次住院

750元

550元

350元

第二次住院

650元

450元

300元

第三次(及以上)住院

600元

400元

250元

10%缴纳

在职

92%

94%

96%

退休

93%

95%

97%

6%和4.2%缴纳

在职

90%

92%

94%

退休

92%

94%

96%

基本医疗保险基金最高支付限额为13万元｡

第二十八条大额医疗费用补助的支付范围及标准:参保人员在一个年度内累计超过基本医疗保险最高支付额13万元以上至30万元(享受厅级医疗待遇人员最高可报至33万元)的住院费用,个人承担10%｡

享受公务员医疗补助待遇的参保人员(包括在职和退休)按照大额医疗费用补助报完后剩余的政策范围内个人负担部分,再从公务员医疗补助基金中按90%予以补助报销｡

第二十九条职工大病保险起付标准为7000元,即参加城镇职工医疗保险人员在年度内全部住院自付医疗费累计超过起付标准7000元以上部分均纳入报销范围,报销比例为85%｡具体算法为:(剩余未报销的自付金额-7000)×85%｡大病保险不设封顶线｡

第三十条职工基本医疗保险乙类药品､诊疗项目､医用耗材和血制品等项目的自负比例,按以下规定执行:

(一)药品目录乙类项目个人自付比例

单价范围

300元(含以下)

300-800元(含)

800元以上

自付比例

5%

10%

20%

(二)医用耗材个人自付比例

城镇职工基本医疗保险医用耗材实行最高限价管理,医用耗材高于8万元以上部分费用由参保职工个人自费;8万元(含)以内的按政策规定报销｡

单价范围

300元(含)以下

300元-5000元(含)

5000元-4万元(含)

4万元-8万元(含)

自付比例

10%

20%

30%

40%

(三)诊疗项目乙类个人自付比例

单价范围

100元(含)以下

100元-2000元(含)

2000元以上

自付比例

5%

10%

20%

(四)吸氧费和血制品

吸氧费按乙类诊疗项目纳入政策报付范围按规定报销;血制品(不含药品目录内品种)个人自费40%后纳入政策,按乙类诊疗项目报付范围按规定报销｡

第三十一条基本医疗､公务员医疗补助､大额医疗费用和大病保险的报销范围必须符合《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》《青海省基本医疗保险诊疗项目范围》和《青海省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》(以下简称《三目录》),超出规定范围均由个人承担｡参保人员在定点医疗机构“一站式”结算｡

第三十二条参保人员因危､急､重症到非定点医疗机构就诊,可在就近医院就诊,凭发票､出院证或出院记录(小结)､用药明细清单和病案首页到参保地医保经办机构进行报销｡

跨省异地转院须出具省内三级定点医疗机构的转院证明,经参保地医保经办机构备案后方可即时结算,报销比例在原基础上下浮10%｡非急诊的情况下,未办理转诊转院手续或未做异地备案登记的,在此基础上再下浮10%｡省内转院转诊不执行报销比例下浮政策｡

常驻异地安置人员及异地安置退休人员按照就近就诊的原则,在参保地医保经办机构办理异地备案手续后,方可异地刷卡直接结算,住院报销比例不执行下浮政策｡

第三十三条海南州城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病执行全省统一的门诊特殊病慢性病政策｡

第三十四条离休人员､老红军､1-6级伤残军人､符合原劳动人事部(劳人险〔1983〕3号)文件规定建国前参加革命工作并享受100%退休费的老工人享受离休干部医疗保障待遇,按每人每年4000元标准建立周转金,发生医疗费用先冲减周转金,如当年未发生医疗费用结余归己｡就医用药符合“三个目录”规定的实行实报实销,不设自付比例｡

第三十五条住院床位费严格按照青海省医疗保障局《关于调整诊察､护理和床位等48项医疗服务项目指导价格的通知》(青医保局发〔2021〕48号)执行｡

第三十六条有下列情况之一者,其费用不得在医疗保险基金中列支:

(一)应当从工伤保险基金中支付的｡

(二)应当由第三人负责的｡

(三)应当由公共卫生负担的｡

(四)在境外就医的｡

(五)体育健身､养身保健消费､健康体检｡

(六)有其他保障制度､经费渠道安排解决的医疗费用｡

(七)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用｡

第三十七条社会保障卡和医保电子凭证由职工个人妥善保管｡如有遗失､损坏等,应及时办理挂失､补办等手续｡参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用｡因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明｡

第六章医疗管理

第三十八条定点医药机构需严格按照国家医疗保障局令第2号《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和第3号《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的规定执行｡

在职职工､退休人员和两定机构年度内发生的医疗费用须在次年10月31日前报结,逾期不予结算｡

第三十九条实行定点医药机构准入制度｡按照青海省医疗保障局《关于印发<青海省医药机构医疗保障定点纳入退出管理办法(试行)>的通知》(青医保局发〔2020〕44号)要求,具备资格的医药机构向所在地县级医保部门提出申请,县医保部门审批通过后报至州医疗保障部门,经评审同意后,确认为定点医药机构｡经办机构与医药机构之间应签订医药服务协议和承诺书,明确双方的权利､责任和义务,违反服务协议规定的,按照《服务协议》承担相应责任｡

第四十条定点医药机构提供医疗服务,应当认真核对患者身份和医保凭证信息,做到人证核验;创新监督管理方式,积极使用信息技术,加强共享数据使用全过程管理,确保共享数据安全｡严格执行职工医保政策,合理检查､合理治疗､合理用药､合理收费;严格执行分级诊疗规定,做好上下转诊工作｡

第四十一条定点医药机构要建立健全各项管理制度,收费标准要明码标价,接受物价部门的检查和群众监督｡定点医药机构使用药品､所采用诊疗项目和所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《三目录》规定｡

第四十二条定点医疗机构需按时上传医保结算清单数据,形成医保结算清单上传工作的长效机制,并逐步向全州范围内推广DRG付费方式改革｡定点医药机构要将就诊病人的病情､用药及各项检查,在病人门诊病历及住院医嘱中写明,自觉接受监督检查,不得分解住院､挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗､过度检查､分解处方､超量开药､重复开药,不得重复收费､超标准收费､分解项目收费,不得串换药品､医用耗材､诊疗项目和服务设施,不得诱导､协助他人冒名或者虚假就医､购药｡

定点医药机构在每月10日前向医保经办机构提供发票或收据､结算单､住院和门诊刷卡明细单及以参保人员出院证､结算单､病例病案首页等资料,经审核确认后垫付拨款｡

第四十三条定点医疗机构收治因意外伤害住院的职工,首诊医师要如实填写意外伤害经过,做好病历记录,不得弄虚作假,以备医保经办机构查验｡《社会保险法》和《关于建立青海省医疗保障待遇清单制度的实施意见》规定不予支付的费用以外的意外伤害住院费用按照“先住院后结算”的原则进行即时结算,特殊原因不能即时结算的先由本人全额自费垫付,出院后持出院证､发票､用药明细清单､病案首页､入院记录和出院小结等相关资料到医保经办机构申报审核,经医保经办机构调查后确属医保规定范围内的按相关规定予以报销｡

医保经办机构建立完善定点医药机构及其医师信息､医疗服务监管系统,实行智能化､精细化管理,对定点医药机构及其医师提供的医疗服务进行审核､监管｡

第四十四条各地医保部门及其经办机构有权对定点医药机构的诊断､检查､治疗等过程进行监督检查,审核处方､查阅病历病案､医嘱单､费用收据等有关资料｡检查结果与年终考核挂钩｡在检查过程中,定点医药机构应积极配合,主动提供相关资料｡

第七章基金监管

第四十五条职工医疗保障基金实行财政专户､专款专用,不得以任何理由挤占挪用｡

第四十六条医疗保障经办机构应当建立健全业务､财务､安全和风险管理制度,做好服务协议管理､费用监控､基金拨付､待遇审核及支付等工作,并定期向社会公开医疗保障基金的收入､支出､结余等情况,接受社会监督｡医疗保障经办机构根据定点医药机构实际情况及实际需求,按月或按季度拨付医保基金｡

各级医疗保险经办机构的人员经费和经办医疗保险发生的运行费用､管理费用,由同级财政按国家规定予以保障,不得从医疗保险基金中提取｡

第四十七条各级医疗保障行政部门和医疗保障经办机构不定期地对定点医药机构在诊断､检查､治疗和购药等过程中执行医疗保险规定的情况进行考核､常规化检查和飞行检查,督促定点医药机构履行《服务协议》,对违反医疗保险各项管理制度和《服务协议》的,根据相关法律法规进行处理,情节严重构成犯罪的依法追究刑事责任｡

第四十八条定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊､抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属､监护人同意｡

第四十九条参保人员在定点医药机构就医购药结算时,只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用,有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料,定点医药机构应当开具专用票据,显示医保结算数据或加盖“医保已结算章”｡

第五十条参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金､实物或者获得其他非法利益｡

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金､实物或者获得其他非法利益提供便利｡

医疗保障经办机构､定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造､变造､隐匿､涂改､销毁医学文书､医学证明､会计凭证､电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金｡

第五十一条医疗保险费原则上以年度为单位核算｡

第八章责任追究

第五十二条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报､投诉｡

第五十三条定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律､行政法规的,由有关主管部门依法处理:

(一)分解住院､挂床住院;

(二)违反诊疗规范过度诊疗､过度检查､分解处方､超量开药､重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

(三)重复收费､超标准收费､分解项目收费;

(四)串换药品､医用耗材､诊疗项目和服务设施;

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金､实物或者获得其他非法利益提供便利;

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为｡

第五十四条定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律､行政法规的,由有关主管部门依法处理:

(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;

(二)未按照规定保管财务账目､会计凭证､处方､病历､治疗检查记录､费用明细､药品和医用耗材出入库记录等资料;

(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

(四)除急诊､抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属､监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

(五)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况｡

第五十五条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:

(一)诱导､协助他人冒名或者虚假就医､购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

(二)伪造､变造､隐匿､涂改､销毁医学文书､医学证明､会计凭证､电子信息等有关资料;

(三)虚构医药服务项目;

(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为｡

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本细则第五十三条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理｡

第五十六条个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(二)重复享受医疗保障待遇;

(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金､实物或者获得其他非法利益｡

个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医､购药的;或者通过伪造､变造､隐匿､涂改､销毁医学文书､医学证明､会计凭证､电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款｡

第五十七条医疗保障经办机构通过伪造､变造､隐匿､涂改､销毁医学文书､医学证明､会计凭证､电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分｡

第五十八条各类追缴扣款一律上缴基本医疗保险基金专户,罚款没收的违法所得依法上交国库｡

第五十九条各级医疗保障经办机构建立健全群众来信来访制度,设立投诉电话和举报箱,对检举揭发他人违反基本医疗保险规定的人员,经查证属实,给予适当奖励｡

第九章附则

第六十条新的政策出台后按照新的政策执行｡

第六十一条本细则由州医疗保障局负责解释｡

第六十二条本细则从2023年1月1日起实施,有效期3年,有效期至2025年12月31日｡