【征求意见】海南州城镇职工医疗保障制度改革实施办法

海南藏族自治州医疗保障局2022-09-19 17:10发表于青海

海南州城镇职工医疗保障制度改革实施办法(征求意见稿)

第一章总则

第一条为保障我州基本医疗保障需求,建立与新时代中国特色社会主义市场经济体制相适应的医疗保障制度,紧紧围绕“兜底线､织密网､建机制,全面建成覆盖全民､城乡统筹､权责清晰､保障适度､可持续的多层次社会保障体系”精神和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)､《青海省人民政府关于印发青海省城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案的通知》(青政〔2000〕72号)､《青海省国家公务员医疗补助指导意见》(青政办〔2002〕146号)和《青海省城镇职工大病医疗保险(试行)的通知》(青政〔2013〕22号)､《关于建立青海省医疗保障待遇清单制度的实施意见》(青医保局发〔2021〕92号)及《关于印发青海省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(青政办〔2021〕79号)等文件规定,结合我州城镇职工医疗保险的实际,特制定本办法｡

第二条本办法适用于本州区域内的机关事业单位及其工作人员､各类企业及其工作人员､社会团体及其专职人员､中央和省驻我州的机关企事业单位所有在职职工及退休(退职)人员､灵活就业人员､公益性岗位､三支一扶､大学生村官等｡

第三条我州职工医疗保险由基本医疗保险､大额医疗补助､大病医疗保险､公务员医疗补助或企业补充医疗保险构成｡

第四条离休人员､老红军､1-6级伤残军人､符合原劳动人事部(劳人险〔1983〕3号)文件规定建国前参加革命工作并享受100%退休费的老工人(以下简称老工人)不建立个人账户,不实行个人自付医疗费,不设起付标准和最高支付限额,其发生的医疗费用单独结算､单独管理,按政策予以报销｡

第五条建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则｡

(一)完善社会保障体系,为城镇职工提供基本医疗保障｡

(二)基本医疗保险的水平和方式与我州经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应｡国家､单位和个人三方合理负担医疗费用,以后随经济发展逐步调整｡

(三)保障职工基本医疗,正确引导医疗消费,提高医疗服务质量和工作效率,减少和杜绝医保基金的不合理流失,强化对医､保､患三方的制约机制,实现医疗费用的良性循环｡

(四)职工基本医疗保险实行属地分级管理的原则,全州城镇所有单位及其职工均应参加本州的职工医疗保险,执行统一的缴费标准｡

(五)基本医疗保险实行“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则｡

第六条生育保险按照海南州医疗保障局《关于印发<海南州生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则>的通知》(南医保局发〔2020〕86号)执行｡

第七条符合医疗救助和重特大疾病的按照《青海省人民政府办办公厅关于印发青海省医疗救助省级统筹实施方案的通知》(青政办〔2021〕19号)和《青海省人民政府办公厅关于印发青海省健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》(青政办〔2022〕41号)执行｡

第二章基金筹集

第八条职工医疗保险实行基本医疗保险､公务员医疗补助或企业补充医疗保险､大额医疗费用补助与大病保险相结合,并分别确定各自的支付范围｡

第九条职工基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳,由税务部门统一征缴｡

职工基本医疗保险分统账结合模式和单建统筹模式｡

第十条职工基本医疗保险缴费费率按下列规定执行:

(一)统账结合模式的用人单位缴费费率分为6%､10%两档(经费主要由财政承担的行政事业单位基本医疗保险单位缴费费率为10%),职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳,有参保单位的由参保单位代扣代缴,无参保单位的由个人缴纳｡

退休人员个人不缴费,终身享受医疗保险待遇｡

新考录行政事业单位工作人员自财政发放工资之日起缴纳医疗保险费,同时享受医疗保险待遇｡

(二)困难企业可适当降低缴费费率,按照单建统筹模式参保医疗保险,缴费费率为4.2%,职工及退休人员个人不缴费｡

(三)新退休人员由参保单位按上年度职工平均工资30%的定额标准一次性缴纳医疗保险费,经费主要由本级财政承担的行政事业单位需缴纳的30%由公务员医疗补助一次性划转｡

(四)灵活就业人员视本人经济条件自行选择缴费模式,所有费用由本人缴纳｡

(五)职工工资总额按统计部门规定的统计口径和《关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》规定计算｡

(六)城镇职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本省在岗人员平均工资的60%,低于60%的按60%缴费,超过上年度本省在岗人员平均工资300%的按300%缴费;灵活就业人员按本省上年度在岗职工平均工资为基数缴纳｡

第十一条参保单位必须依照规定的缴费比例,根据实际情况可按月缴纳医疗保险费,不得拒付､拖欠｡

灵活就业人员需按年一次性将本人本年度医疗保险费交清｡

第十二条参保单位在分立､兼并､终止时,必须先清偿欠缴的医疗保险费｡破产企业在清算财产时,在缴足破产之前欠缴的医疗保险费的基础上必须缴清在职职工当年的医疗保险费｡

第十三条医疗保险费的筹集渠道:

(一)机关事业单位的职工､退休人员按预算管理形式(财政预算､事业经费､社团收入)由本级财政按比例拨付和缴纳医疗保险费｡

(二)企业缴纳的医疗保险费在税前列支｡

(三)离休人员､老红军､1-6级伤残军人和老工人的医疗费由本级财政予以解决｡

(四)民办非企业从收入中列支｡

(五)职工个人缴费免征个人税费｡

第十四条在参加基本医疗保险的基础上,同时参加大额医疗费用补助｡大额医疗费每年按人均100元缴纳,在职人员的大额医疗费由参保单位代扣代缴,退休人员从个人账户中代扣代缴,灵活就业人员由个人缴纳｡

国家公务员及事业单位人员在参加基本医疗保险的基础上,享受公务员医疗补助政策,公务员医疗补助基金按本单位上年度职工工资总额的8%由财政缴纳;企业视自身发展情况可自行选择参加企业补充医疗保险政策,其缴纳标准参照公务员医疗补助进行｡

上述各项基金的缴纳标准,可根据实际情况实时调整｡

第三章基金管理

第十五条基本医疗保险基金的建立｡参保单位或参保人缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的其余部分作为基本医疗保险统筹基金,主要用于参保人员住院医药费用和门诊慢性病医药费用的报销｡职工医疗保险基金实行州级统筹管理,由州级财政部门统一专户储存,集中调剂使用｡

第十六条公务员医疗补助的建立｡财政缴纳的公务员医疗补助基金记入个人账户以外的部分用于补助基本医疗保险住院医疗费用｡

企业补充医疗保险参照公务员医疗补助执行｡

第十七条大额医疗费用补助基金的建立｡个人缴纳的大额医疗保险费用由各县统一征缴并转入财政基金专户｡主要用于报销职工住院医药费用经基本医疗保险和公务员医疗补助按规定报销后超过13万元以上的部分｡

第十八条大病保险基金的建立｡大病保险的筹资标准按上年末实际参保人数为基数每人每年60元的标准建立,从基本医疗保险基金划转,个人不缴费,建立大病保险多渠道筹资机制｡主要用于报销职工年内累积住院自付费用超过7000元以上的部分｡

第十九条个人账户基金的建立｡职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户｡参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费,自2023年开始不再计入个人账户,全部计入统筹基金｡

享受公务员医疗补助和企业补充医疗保险待遇的参保人员从公务员医疗补助基金和企业补充医疗保险基金中按职工工资总额的4%划入个人账户｡

退休人员的个人账户自2023年起由统筹基金按定额划入,划入额度为2021年全省基本养老金水平的2%｡

个人账户的本金和利息为职工个人所有,可以结转使用,只能用于医药费支出､门诊共济使用或依法继承｡职工工作变动,个人账户随人转移,职工个人账户基金由州､县医疗保险经办机构负责管理｡

第二十条年终结余医疗保险基金按银行同期城乡居民储蓄存款利率计息,所计利息分别计入个人账户和医疗保险统筹基金｡

第四章待遇保障

第二十一条凡列入医疗保险范围并按规定缴纳医疗保险费的职工,依照本办法规定享受医疗保险待遇｡

第二十二条职工门诊就医购药所需费用,由个人账户和门诊统筹基金支付,超支不补｡

第二十三条享受厅级待遇的公务员(含退休)住院发生的费用,不区分医院等级政策范围内最高可报销98%;其余在职职工住院时政策范围内最高可报销96%,退休人员住院时政策范围内最高可报销97%｡

第二十四条参保人员在政策范围内住院报销,起付标准首次按三级医院750元､二级医院550元､一级及以下350元执行｡

职工同一年度内第二次住院,其住院起付标准为三级医院650元,二级医院450元,一级医院300元,自第三次住院开始,三级､二级和一级医院的起付标准分别为600元､400元和250元｡

第二十五条参保职工住院看病就医结算时,先从基本医疗保险根据医疗机构等级予以报销,基本医疗保险最高报销限额为13万元｡

大额医疗费用补助的支付范围及标准:参保人员在一个年度内累计超过基本医疗保险最高支付额13万元以上至30万元(享受厅级医疗待遇人员最高可报至33万元)的住院费用,个人承担10%｡享受公务员医疗补助待遇的参保人员(包括在职和退休)按照大额医疗费用补助报销后,剩余政策范围内个人负担部分,再从公务员医疗补助基金中按90%予以补助报销｡

年内累积住院费用自付部分超过7000元,即进入大病保险,扣除起付线7000元后剩余部分按85%予以报销,不设封顶线｡

第二十六条患有特殊病慢性病的参保职工,申请并通过审批后,门诊医药费用由统筹基金按政策规定予以报销｡

第二十七条按照“分级诊疗､逐级转诊”的原则,转省外就诊须持有三级定点医疗机构开具的转诊证明,并在参保地医保经办机构办理异地就医备案,报销比例在原基础上下浮10%,非急诊的情况下,未办理转诊转院手续或未做异地备案登记再下浮10%｡省内转诊转院不执行报销比例下浮政策｡

第二十八条在职职工､退休人员和两定机构年度内发生的医疗费用须在次年10月31日前报结,逾期不予结算｡

第五章两定管理

第二十九条职工基本医疗保险按照属地管理原则实行医药机构协议管理,属医疗机构由州医保局协议管理,建立健全考核评价机制和动态纳入､退出机制｡

第三十条具备资格的医药机构可以申请纳入定点范围｡州内医药机构经县级医保部门同意后向州级医保部门提出准入申请,按照·省医保局一处纳入全省互认,不再提出互认申请,经州级医保部门组织相关人员审批后将符合条件的医药机构纳入医保协议管理｡

医保经办机构与管理范围内的医药机构之间应签订医药服务协议和承诺书,明确双方的权利､责任和义务,医药机构违反服务协议规定的,按照《服务协议》承担相应责任｡

第三十一条定点医药机构应当成立相应的管理机构,建立和健全内部医保服务管理制度,配备专(兼)职管理人员,做好医保服务管理工作｡

第三十二条定点医药机构提供医疗服务,应当认真核对患者身份和医保凭证信息,做到人证核验;严格执行职工医保政策,合理检查､合理治疗､合理用药､合理收费;严格执行分级诊疗规定,做好上下转诊工作｡

第三十三条各级医保经办机构实行信息化､智能化､精细化管理,对定点医药机构提供的医药服务进行审核､监管｡

第三十四条定点医疗机构收治因意外伤害住院的职工,首诊医师要如实填写意外伤害经过,做好病历记录,不得弄虚作假,以备医保经办机构查验｡《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》规定不予报销以外的意外伤害住院费用,按照“先住院后结算”的原则进行即时结算,特殊原因下不能即时结算的先由本人全额自费垫付,经医保经办机构调查后确属医保规定范围内的按相关规定予以报销｡

第三十五条参加医疗保险的职工患病,须优先使用医保电子凭证就医购药,因特殊原因无法提供医保电子凭证的可使用社会保障卡或身份证就医购药,医保电子凭证和社会保障卡等个人信息不得转借他人和冒名使用｡

第三十六条参加基本医保的常驻外地在职职工和异地安置退休人员,在参保地经办机构办理异地安置备案手续｡

第三十七条定点医药机构使用的药品要符合《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》,所采用诊疗项目要符合《青海省基本医疗保险诊疗项目范围》,所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《青海省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》｡

第三十八条定点医药机构要建立健全各项管理制度｡收费标准要明码标价,接受物价部门､社会监督员和群众监督｡

第三十九条定点医药机构被举报,经查实后根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等予以处理｡

第六章基金监管

第四十条职工医疗保险基金实行财政专户管理､专款专用,不得以任何理由挤占挪用｡

第四十一条各级医疗保障行政部门和医保经办机构不定期地对定点医药机构在诊断､检查､治疗和购药等过程中执行医疗保险规定的情况进行考核､常规化检查和飞行检查,对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的依法进行处理,情节严重构成犯罪的依法追究刑事责任｡

第四十二条建立医疗保险基金收支运行及管理分析机制,并按期向社会公布｡

审计部门定期对医疗保障基金和医保经办机构的收支情况进行审计｡

第四十三条医疗保障经办机构应当建立健全业务､财务､安全和风险管理制度,做好服务协议管理､费用监控､基金拨付､待遇审核及支付等工作,并定期向社会公开医疗保障基金的收入､支出､结余等情况,接受社会监督｡

第四十四条各级医疗保障部门和医保经办机构的人员经费和机构运行费用､管理费用,由同级财政按国家规定予以保障,不得从医疗保险基金中提取｡

第七章附则

第四十五条对暴发性､流行性传染病､自然灾害等因素造成大范围危急重症病人抢救治疗费用,按照有关规定,由政府综合协调解决｡

第四十六条由州医疗保障行政部门按本办法制定实施细则,经州人民政府报备后实施｡

第四十七条本办法依据经济发展和省级制定政策变动及本州实际情况适时调整｡

第四十八条本办法由海南州人民政府负责解释,具体由州医疗保障局承担解释工作｡

第四十九条本办法从2023年1月1日起执行,有效期为3年,有效期至2025年12月31日｡