湛江市医疗保障局曝光5起欺诈骗保典型案例

湛江医保2022-10-10 18:09发表于广东

为进一步贯彻落实好《医疗保障基金使用监督管理条例》,加大打击欺诈骗保力度,震慑欺诈骗保行为,湛江市医疗保障局公开曝光5起医疗保障领域违法违规典型案例｡

案例一:廉江合力医院骗保案

根据群众举报线索,经廉江市医保局调查发现廉江合力医院存在伪造医学文书､串换诊疗项目和超标准收费等违规情况,涉及医保基金18.83万元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定,廉江市医保局对该机构作出如下处理:约谈单位法定代表人;责令改正;责令退回违规结算的医保基金18.83万元,并处罚款20.47万元｡目前,该院违规使用的医保基金已全部追回,罚款已缴纳完毕｡

案例二:湛江凯大医药连锁有限公司违规使用医保基金案

根据群众投诉举报线索,经湛江市医保局执法人员现场核查,查实湛江凯大医药连锁有限公司长期存在允许参保人使用医保个人账户基金购买食品､日用品､保健品､化妆品等非药品类商品的违规行为｡依据《湛江市城镇职工基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》等规定,湛江市医保局对该机构作出如下处理:约谈法定代表人;责令立即改正;解除湛江凯大医药连锁有限公司赤坎新华分店､赤坎康宁分店､麻章承德分店､麻章进喜分店4家药店的医保定点服务协议,且3年内不得申请医保定点零售药店｡

案例三:湛江麻章爱康精神病医院骗保案

湛江市医保局在打击“三假”专项检查中获得线索,经查发现湛江麻章爱康精神病医院存在分解项目收费､串换诊疗项目､虚构医药服务项目等违法违规情况,涉及医保基金25.68万元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国刑法》等规定,湛江市医保局对该机构作出如下处理:约谈单位法定代表人;责令立即改正;责令退回违规医保费用256831.98元;将相关违法犯罪线索移交公安部门处理｡目前,该院已退回违规使用的医保费用,公安机关对该案立案侦办中｡

案例四:参保人周某珠交通事故伤骗保案

根据群众举报线索,经湛江市医保局调查发现,参保人周某珠故意隐瞒交通事故真相,谎称以骑达标电动车因路滑不慎摔倒为由,住进广东医科大学附属第二医院治疗唇裂伤并使用医保报销,骗取医保基金2589.92元｡依据《中华人民共和国社会保险法》相关规定,湛江市医保局责令其退回违规医保费用2589.92元,并处2倍罚款5179.84元｡目前,参保人周某珠已退回违规医保费用,罚款已全部缴纳完毕｡

案例五:廉江新时代妇科医院骗保案

根据“广东民声热线”访谈节目曝光的廉江新时代妇科医院涉嫌存在骗取医保基金的行为线索,经湛江市医保局､廉江市医保局､廉江市卫健局､廉江市公安局等部门组成的联合调查组现场核查,查实该院存在过度诊疗､过度检查､重复收费､超标准收费､协议挂床等违法违规使用医保基金的事实｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定,廉江市医保局对该机构作出如下处理:约谈单位法定代表人;下发整改通知书;责令该院退回违规医保费用21423.67元,并处罚款6257.85元;同时将相关案件线索移交廉江市公安局､廉江市市场监督管理局查处｡目前,该院违规使用的医保基金已全部追回,罚款已全部执行完毕｡