守好群众的“救命钱”——常德市医保系统基金监管纪实

常德市医疗保障局2022-10-18 12:14发表于湖南

10月18日

《常德日报》专版

守好群众的“救命钱”

——常德市医保系统基金监管纪实

“晚上9:30,6床为什么还不在病房?”

“血气分析报告包含了血清碳酸氢盐,为什么还要做血清碳酸氢盐测定?”

日前,我市医保系统工作人员深入辖区各大医院,针对空床住院､挂床住院等突出问题开展专项督查时询问道｡

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,医保基金能否物尽其用,关乎人民群众最关心､最直接､最现实的利益｡

党的十八大以来,为贯彻落实党中央､国务院决策部署,进一步加强医保基金监管,常德市医保系统坚持以维护基金安全､促进队伍清廉为抓手,完善医保基金监管长效机制,构建了横向到边､纵向到底的医保基金监管体系,守好群众的“救命钱”,切实保障民众健康权益｡

武陵区医疗保障局:延伸触角拧紧基金监管“安全阀”

“您好,这是打击欺诈骗保的宣传画册,里面有举报电话,你们发现了相关线索可以举报｡”这是武陵区医疗保障局(以下简称“武陵区医保局”)工作人员开展医保基金监管工作场景之一｡今年来,该局走进社区､医疗机构､零售药店发放“举报线索征集通告”以及宣传画册等宣传资料3万余份｡

武陵区医疗保障局工作人员走进相关医疗机构审核病历材料｡

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,一直以来,武陵区医保局高度重视,精密部署,持续巩固和深化打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治的工作成果,各项工作有序推进｡自打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作开展以来,该局共追回医保基金348.27万元,约谈协议医药机构29家,中止协议医药机构2家,基金运行风险进一步降低｡

统筹谋划,压实各级责任｡武陵区医保局根据上级要求,严密部署,制定了《武陵区开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案》和《武陵区2022年医保基金专项整治“回头看”医药机构检查工作方案》,明确了工作时间､目标､内容､步骤､要求,建立了《医保定点医疗机构集中整治实施方案》12个方案“回头看”台账表,对标对表认真开展梳理｡同时,该局加大宣传力度､强化舆论导向,采取线上､线下宣传方式,在城区人流量大的主要交通干道利用多个灯箱和LED显示屏宣传医保政策及相关法律法规;以协议医药机构､医保部门经办窗口为主要场所,在医院门诊大厅､零售药店等醒目位置张贴征集线索公告､设置宣传台发放宣传资料,并通过电子显示屏滚动播放宣传标语､投诉举报电话等方式,扩大基金监管宣传覆盖面｡

规范执法,加强队伍建设｡自开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治的工作以来,武陵区医保局全面落实行政执法公示､执法全过程记录､重大执法决定法制审核､执法决定说明“四项制度”,积极组织执法人员进行学习,规范执法;组织观看打击欺诈骗保典型案例及“宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》维护基金安全”普法短视频,加强廉政教育,在净化干部队伍的同时进一步提升工作能力和水平｡该局认真对标对表,克服“上热下冷”“系统抓､抓系统的观念还没有入脑入心”等现象,一体推进“模范机关”“清廉医保”创建､党风廉政建设和行风建设专项评价,作风建设得到全面提升｡同时,该局聚焦突出问题,抓好问题整改,推动形成更加优惠宽松的政策环境､廉洁高效的政务环境､公平公正的法治环境和开放有序的市场环境｡

多措并举,形成长效机制｡武陵区医保局始终保持强烈的政治责任感,重点围绕强化监督监管､创新方法举措,开展打击欺诈骗保集中专项整治｡该局建立了打击欺诈骗保专项治理和集中整治长效机制,采取自查自纠和督导检查,通过日常稽核､重点稽查､飞行检查等方式,严肃查处医疗机构虚计收费､套取项目收费､挂床收费以及内外勾结骗取医保基金等各项欺诈骗保行为｡

数据显示,武陵区医保基金运行平稳､安全可持续,群众待遇水平稳步提升｡医保基金安全关乎人民群众健康福祉,关乎社会和谐稳定｡武陵区医保局将继续坚持以人民为中心,持续加大医保基金监管力度,把严厉打击医保领域违法违规行为与强化日常监管结合起来,持续保持基金监管高压态势,完善监管机制,堵塞监管漏洞,提升监管能力,严查违法违规行为,坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”｡

澧县医疗保障局:标本兼治筑牢医保基金安全“防火墙”

“某镇中心卫生院存在重复收费､超标准收费等违规问题,涉及医保基金133291.47元｡根据《医疗保障基金使用监督管理条例》,给予该院追回违规基金并处1倍罚款的行政处罚,责令医院负责人作出深刻检查,并取消医保评先资格｡”9月28日,在澧县“清廉医保”暨医保基金集中整治工作推进会上,措辞严厉的一份通报引起与会人员的强烈震撼｡

2021年4月25日,澧县医疗保障局开展“三进”医保政策宣传活动｡图为活动现场｡

澧县城乡居民和职工医保参保近80万人,每年基金收入8.5亿多元｡为守护群众的“救命钱”,澧县县委､县政府高度重视医保基金安全工作,始终绷紧“高压线”,标本兼治出实招,创新举措强监督,切实筑牢“防火墙”,确保基金安全平稳运行｡2021年12月,省政府重点工作综合大督查把“澧县筑起医保基金安全屏障”作为典型经验向全省通报,并获得省政府真抓实干表扬激励,这是对该县医保基金监管工作的高度肯定｡

强化宣传教育,筑牢思想防线｡在澧县县委､县政府的坚强领导下,澧县医疗保障局(以下简称“澧县医保局”)扛牢监管主责,与公安､卫健等部门综合治理,全面开展医保基金监督管理工作,全面推进“清廉医保”建设｡自2021年5月《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布施行以来,该局开展形式多样的宣传活动,拍摄医保基金监管短视频､印发打击欺诈骗保等各类宣传册进医院科室病房,对医药机构负责人加强警示教育,督促医药机构自查自纠,营造“不想骗､不能骗､不敢骗”的浓厚氛围｡

强化专项整治,筑牢监管防线｡2021年,澧县人民政府成立专班,开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金专项整治行动｡作为牵头单位的澧县医保局通过精细化清查､靶向化治理､常态化巡查､信息化管理､体系化监督五大举措,强化医保基金监管｡截至今年9月,该局追回违规基金601万元,处罚227万元,约谈28家医药机构负责人,限期整改56家,暂停医保协议机构2家;向县纪委监委､公安､卫健等部门移交欺诈骗保问题线索4件,并对该县医疗保障事务中心审核把关不严的1名干部进行诫勉｡此外,该局还专门设立欺诈骗保举报电话,实行有奖举报｡

强化标本兼治,筑牢制度防线｡该县医保局坚持把制度建设作为医保基金安全的重要保障,健全经办机构内控管理制度､信息共享制度､协议考评制度､以案促改制度,建立社会监督员制度,深入推进“清廉医保”建设,构建起医保基金监管的长效机制｡澧县开展医保社会信用评价体系建设试点,严格按照协议对全县292家定点医院和零售药店､诊所进行监管,并将医药机构协议履行情况和年度考评情况纳入信用评价体系｡

“强化医保基金监管,守护好人民群众‘救命钱’是职责所系,是推动医疗保障事业高质量发展的重要引擎,我们将始终以提升人民群众的健康幸福指数为工作出发点,再接再厉,以优异成绩向党的二十大献礼｡”谈到未来,澧县医保局局长李章斌信心满满,充满期待｡

津市市医疗保障局:多措并举织密基金监管“安全网”

津市市医疗保障局工作人员夜间稽查现场

“今天,医院的住院病人有多少?在床率怎样?请假患者手续是否完备?”“请提供一下病人的住院一日一清单｡”……这是津市市医疗保障局(以下简称“津市市医保局”)基金监督管理股执法人员开展协议医疗机构突击稽查的日常问话,也是该局持续强化执法精度､密度工作中的一个缩影｡

津市市医保局自2021年开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作以来,共检查定点协议医药机构106家次,对违约违规的29家定点医药机构进行约谈,追回涉及违规医保基金118万元,对医药机构形成强力震慑,建立安全屏障,确保医保基金用在关键处｡

完善制度体系,系好基金监管“安全带”｡津市市医保局进一步完善经办机构内审内控制度､待遇审核稽查制度､业务档案管理制度,健全日常巡查､专项检查等检查制度,细化医保服务协议内容,加强业务风险点防控和排查｡该局研究制定基金总额控制最优方案,落实定点医药机构准入和退出机制,完善社会监督举报措施,打破定点医药机构只进不出的传统局面｡截至目前,该局健全完善各类监督管理机制30余条,取消年度医保定点协议医药机构5家,从源头上制约定点协议医药机构规范自身行为,为安全使用医保基金打下坚实基础｡

细化监管措施,把好基金监管“方向盘”｡该局大力开展医保基金监管集中宣传月活动,通过海报､宣传单､动漫视频等形式,广泛宣传医疗保障相关法律法规,加大欺诈骗保典型案件的曝光力度;利用智能监控及时审核违规数据,实时上传结算相关数据,实现医疗服务全过程监管;采取日常监管､专项稽查的方式,形成以多形式检查审核､大数据监管为依托,社会监督､行业自律､个人守信的全方位监管格局｡目前,该局已经逐步形成“一月一调度安排､一周一梳理反馈”工作机制,针对月调度会部署事项,形成周任务清单､责任清单,进一步压实问题整改责任,有效提升医保基金集中整治“回头看”工作效能｡

提升监管质效,抓好基金监管“主引擎”｡津市市医保局对发现的各类问题建立工作台账,实行领导牵头､责任股室具体承办落实的问题处理机制,层层压实责任,分期化解集中整治发现的问题｡该局加强与卫健､市场监管､公安等部门协作,协调解决医保基金监管工作中跨部门的重大问题,严厉打击侵占挪用医保基金行为,为定点医药机构和广大医务人员戴上“紧箍咒”,营造“不敢骗”“不能骗”的社会氛围,全面提升医保基金使用效能,提升人民群众看病就医获得感和满意度｡