铜陵医保200问答（十八），关于基金监管！

铜陵医保 2022-10-19 19:44 发表于安徽

第八部分基金监管

163《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围有哪些?

《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

此外，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。

164定点医疗机构的骗保行为有哪些？

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金;

2.为参保人员提供虚假发票;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;

4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

6.挂名住院;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等。

165定点药店的骗保行为有哪些？

1.盗刷医保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票等。

166参保人员的欺诈骗保行为有哪些？

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

167医疗保障经办机构的骗保行为有哪些？

医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

168医疗保障经办机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,将受到哪些惩罚?

对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。

169定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,将受到哪些惩罚?

对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款;对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。

170参保人员违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,将受到哪些惩罚?

个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。

171《医疗保障基金使用监督管理条例》规定参保人享有哪些权利？

1.参保人享有就医、购药的权利，并按照规定享受医疗保障待遇；

2.有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务；

3.有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉；4.有陈述、申辩权，以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

172参保人员可以将自己的医保凭证借给亲朋好友使用吗？

不可以。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定：“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。”一经发现，医保部门可按当地相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金，并将参保人纳入失信人员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的移交司法部门。