医保改革再发力付费举措再深化——我市完善DRG点数付费实施细则

攀枝花智慧医保2022-10-21 22:34发表于四川

为贯彻落实《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》精神，深入推进我市DRG支付方式改革，近期出台了《攀枝花市基本医疗保险区域总额预算管理下DRG点数法付费实施细则》。《细则》突出“完善、创新、协同”的特点、亮点，将有效提高医保基金使用效能，激励医疗机构主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗和区域医疗健康中心建设，确保医保、医疗“相向而行”。

坚持问题导向，精益求精，以实践之路促完善。一是拓展支付改革内涵。作为全国DRG支付方式改革的先行者和国家试点、示范点城市，在坚持DRG点数付费为主的基础上，《细则》将严重精神障碍、安宁疗护服务、医养结合、家庭病床、医疗康复类等纳入DRG管理范围，明确了床日点数、单病种点数、日间手术点数、中医疗效价值付费点数、零星报销费用点数支付办法。此举丰富和完善了多元复合式医保支付内涵。二是完善激励约束机制。《细则》细化“结余留用、合理超支分担”具体比例，明确年度结余留用主要补偿定点医疗机构收治危急重症和开展高精尖新医疗技术等原因超支的病例，以及启用调剂金分担定点医疗机构收治危急重症和开展新技术等原因超支的病例费用等。三是加强基金结算管理。《细则》明确了月度预结算额度比例、高低倍率病例结算比例、年度清算支付顺差付费比例、自费费用占比等上限，提升费用预付、特病单议、费用清算等的公平性、透明度。

坚持稳中求进，深耕细作，以创新之思谋发展。一是创新核心要素管理。在多路径探索中，以革新思维发挥示范引领作用，《细则》加强DRG分组及点数等核心要素管理，综合考量定点医疗机构等级和功能定位、医疗服务价格标准、服务广度、资源消耗等因素，创新设置由医院系数和档次系数构成的差异系数来衡量同一病组不同类别医疗机构之间的病组平均费用和资源消耗等相对高低程度，并结合实际确定差异系数高低阈值。二是补齐DRG付费短板。针对试点中DRG付费短板，《细则》明确建立支持病组，包括确立危急重症和疑难杂症、高精尖、中医疗效价值病组，以支持我市区域医疗健康中心建设，提高医疗服务水平。三是建立奖优罚劣点数调整机制。《细则》规定7类违规行为扣罚点数情形，加大对违约、违规医疗服务行为的查处力度；建立DRG付费绩效评价办法，对年度绩效评价为合格等次且靠后的定点医疗机构予以点数处罚，对评价结果为优秀等次的定点医疗机构予以奖励点数；建立以日常监管、定期考核、专项检查与社会监管相结合的DRG付费综合监管机制，推动建成管用高效的监管评价体系，确保医保基金使用效率。

坚持统筹兼顾，协同发力，以联动之势增实效。一是强化部门联动发力。为全面深化DRG付费改革工作，巩固试点改革成效，形成医保患三方共赢格局，《细则》坚持协同高效、多方参与的原则，明确医保、卫生健康、财政部门职责，以及经办管理和医院管理职责,加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理，形成联动态势。二是协同推进配套改革。为促进区域内分级诊疗，《细则》明确将临床路径明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定、各级别医疗机构都能开展的DRG组，作为基层病组，实行同城同病同价,提升基层的服务能力和技术水平；支持中医药、中医优势病种发展，建立中医疗效价值病组；对实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管“五统一”的紧密型医供体（医联体）各成员单位实行DRG付费管理，建立打包付费制度。