赤峰市医疗保障局“四覆盖四完善”深化DIP付费方式改革有效推进医保现代化治理

赤峰市医疗保障局2022-11-01 09:01发表于内蒙古

建立管用高效医保支付方式,是落实党中央､国务院深化医疗保障制度改革､提高医保基金使用效率､推进医疗保障和医药服务高质量协同发展､满足人民群众高质量就医需求的重要举措｡2020年11月,赤峰市被确认为国家按病种分值付费(DIP)试点城市,并于2021年11月正式启动DIP实际付费｡赤峰市医疗保障局坚持以人民为中心的基本思想,在自治区医疗保障局的正确指导下,在市委､市政府的大力支持下,科学谋划､压茬推进,代表内蒙古自治区在国家组织2021､2022年度省际交叉评估验收中获评优秀,相关改革工作得到了国家医疗保障研究院专家和自治区医保局的高度肯定｡通过“四覆盖四完善”扎实推进DIP付费工作,充分发挥医保基金战略性购买作用,有力地推进了医保现代化治理进程,努力实现“医患保”三方共赢｡

“四个覆盖”,夯实DIP付费基础

一是组织机构全覆盖｡市委､市政府高度重视DIP改革工作,将DIP工作纳入市委深化改革年度任务､市委督查室考核和政府年度重点工作任务指标,工作进展实行月调度､年考核,多次听取DIP推进工作汇报,分管市长实地调研指导试点工作｡成立了赤峰市区域点数法总额预算和按病种分值付费管理委员会,市医保局主要负责同志任管委会主任,卫健､财政等相关部门负责同志任副主任,下设综合业务组､信息统计组､数据测算组､政策制定组和专家指导组,统筹推进改革工作;旗县区医疗保障局成立了相应工作组织,确保改革举措市县联动､无缝衔接;各定点医疗机构成立了DIP工作推进专班,严格落实各项任务,形成了横向覆盖､纵向贯通的组织机制｡

二是政策培训全覆盖｡从体制机制重大变革的高度,深刻认识DIP付费方式改革的重要意义,扎实开展多层次多主体政策业务培训,确保统一共识､形成改革合力｡积极组织全市医保系统和定点医疗机构工作人员参加国家､自治区组织的各类dip培训,确保改革思路清晰;邀请先进地区专家为医保系统全体人员进行线上､线下培训,确保工作推进有方向;市医保局局长牵头对占全市医保基金支出90%以上的二级以上定点医疗机构主要负责人进行专题培训,确保改革责任更明确;分管局长及相关科室按照医疗机构等级､专科及综合､民营和公立等类别,对定点医疗机构相关工作人员进行业务培训,确保政策落实更精准｡全市共组织各类培训座谈23场,累计参训1400余人次,为扎实推进DIP工作凝聚了思想共识｡

三是数据治理全覆盖｡开展“加快推进15项医疗保障信息业务编码标准贯彻”专项行动,全市各级医保部门相关人员深入定点医疗机构,对定点医疗机构严格组织指导验收,确保医保版疾病诊断和手术编码按期映射完毕,为DIP工作奠定了良好的信息基础｡全面上传2017年至2021年9月全部病历共200余万条数据,确保历史数据符合DIP付费要求｡扎实开展医保结算清单质控和上传工作,2021年11月-12月,城镇职工､城乡居民医保结算清单匹配率､入组率均为100%;合格率分别为90.51%和100%｡联合卫健部门开展“全市DIP数据质控专项行动”,推动定点医疗机构进一步提高数据质量,截至2022年9月,全市定点医疗机构DIP结算清单匹配率､合格率､入组率均保持在99%以上｡

四是结算支付全覆盖｡2021年9月,根据当年1-9月按项目付费结算数据,按DIP的结算方式进行了模拟付费,得出各定点医疗机构职工医保统筹基金和城乡居民医保基金的总体支付率,充分激发了定点医疗机构DIP工作积极性,为实际支付提供了决策依据｡2021年11-12月,全市DIP进入实际付费,并按付费标准进入了定点医疗机构医保统筹基金的年度清算,引入了定点医疗机构基本权重系数､辅助目录对分值的正向校正､费用偏差病历调整,对定点医疗机构不能按病种分值付费住院时间较长的精神类､康复类疾病实行按床日病种分值付费,其中三级､二级､一级定点医疗机构总体支付率分别为101.68%､98.72%和89.37%,定点医疗机构表示充分认可,全年支付公平公正､科学合理｡2022年,严格执行DIP付费月度预结算,做到DIP付费病种全覆盖､医疗机构全覆盖､基金支付全覆盖,持续推动医疗机构开展精细化管理和成本管控,切实提高了医保基金使用效率｡

“四个完善”,提升DIP付费管理水平

一是配套办法更完善｡按照国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划,在联合市财政局､市卫生健康委员会共同印发《赤峰市区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案》的基础上,严格落实国家和自治区医疗保障局DIP经办规程和结算办法,经过多方征求意见､反复调研论证,制定了《赤峰市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)管理办法(试行)》和《赤峰市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)结算办法(试行)》,持续细化配套制度､完善职责分工,对加强数据治理､完善病种目录､DIP协议､费用结算等方面提出了更符合赤峰特色的明确要求,为DIP付费工作提供了更有力的政策支撑｡

二是本地化目录更完善｡在对历史数据进行严格清洗的基础上,按国家DIP技术规范要求,于2022年1月开始,以前三年数据按照1:2:7的权重,形成了我市本地化的病种目录库,确定我市核心病种3593组､综合病种869组,并根据每组病种资源消耗程度进行了科学赋值,每一个病种对应一个分值,充分反映了每个病种的实际价值｡

三是沟通协商机制更完善｡局长牵头定期召开医保部门同医疗机构工作座谈会和DIP月度推进会,深入解读DIP付费规则､积极征求定点医疗机构意见建议,对符合政策､技术操作层面的合理化建议,积极采纳并马上进行调整改进,对不符合政策的问题进行耐心解读,形成改革发展合力;相关人员多次深入各定点医疗机构进行实地调研,对支付率较高或支付率较低的病历逐个分析､答疑解惑,补齐工作短板;建立医保及医疗机构DIP工作推进联络群,其中定点医疗机构专班人员达680人,实时提出问题､学习交流,搭建常态化协商平台;DIP月度预结算实行月通报机制,全市定点医疗机构及时对照梳理､反馈问题,推动定点医疗机构向精细化管理转变,充分发挥DIP支付的导向作用｡

四是基金总额预算制度更完善｡我市自2020年实现了覆盖范围､筹资政策､保障待遇､医保目录､定点管理､基金管理“六统一”的市级统筹制度以来,严格做实医保基金总额预算,DIP实施前,实行总额预算下的按项目､按病种､按床日付费支出预算;DIP实施后,设立风险调剂金､市域外住院支出预算､市域内未纳入DIP支出预算和纳入DIP支出预算,实现了医保统筹基金支出预算的全覆盖｡2022年,我市纳入DIP支出预算26.5亿元,职工医保统筹基金为8.3亿元,居民医保基金为18.2亿元｡

六大成效,推动赤峰医保现代化治理

一是住院就医费用个人负担逐步降低｡2022年9月末,城乡居民患者住院费用个人自付比50.79%,职工患者住院费用个人自付比27.57%,较2022年1月末城乡居民患者住院费用个人自付比53.73%,职工患者住院费用个人自付比29.26%分别降低了2.93%和1.68%｡

二是参保人员住院次均费用逐渐下降｡2022年9月末城乡居民住院患者次均费用7021.73元,较1月末城乡居民住院患者次均费用7218.71元下降了196.98元,降低2.73%;2022年9月末职工住院患者次均费用8608.43元,较1月末职工住院患者次均费用8969.91元下降了361.48元,降低4.03%｡

三是医疗机构CMI指数明显提高｡CMI指数(病例组合指数case-mixindex)是代表医疗机构诊疗病例的难度及收治疑难重症的能力,是体现医疗机构功能定位更加合理的标志｡以赤峰市医院为例,该院2022年9月城乡居民和职工医保住院结算患者CMI指数分别为1713､1830,较2021年12月的1393､1256分别提高了320和574,体现了我市三级医疗机构对疑难重症的收治率持续提高｡

四是基金结算率稳步提升｡2022年9月末,全市DIP预结算居民医保基金结算率102.63%,职工医保统筹基金结算率106.53%,较2021年12月末居民医保基金结算率98.91%,职工医保统筹基金结算率100.38%,分别提高了3.72%和6.15%｡付费方式改革,提高了基金使用效率,保障了定点医疗机构的权益｡

五是支付杠杆作用凸显｡2022年1月-9月DIP预结算中,部分定点医疗机构基金结余留用金额达到8065.13万元,激发了定点医疗机构的成本管控的积极性,使得医疗机构更加注重合理检查､合理治疗､合理用药,从而降低了患者不必要的医疗费用支出,也减少了医保基金的支出｡

六是医保管理方式成功转型｡赤峰市医保部门在信息系统切换和实施DIP付费方式改革两大任务平稳过渡以来,各项全局性重点工作也围绕DIP付费方式改革有条不紊地进行｡将DIP预结算清单匹配率､清单合格率和基金支付率等重点指标常态化纳入月度､季度､年度基金运行分析,根据DIP数据处理流程优化基金运行分析制度;完善DIP稽核监管工作机制,日常稽核和行政监管增加了DIP项目,对数据筛查发现的DIP异常病历实行跨部门､各区划移交研判核查机制｡DIP付费方式改革与基金运行分析､基金稽核监管､信息化建设等全局性工作的深度融合,有力地推动医保部门现代化治理｡

下一步,赤峰市将以国家医疗保障局DIP支付方式改革三年行动计划为纲领,出台特病单议管理办法､定点医疗机构调节权重系数的确定办法等配套政策,进一步加强医保部门与定点医疗机构间的协商交流,推动定点医疗机构精准管理､降低成本､良性发展,为参保人员提供更加优质高效的医疗服务｡