河源市医保局“六坚持”全力推进DIP付费改革,促进医疗与医保“相向而行”

河源医保2022-10-28 17:43发表于广东

2020年11月,河源市与广州､深圳､珠海､汕头4市被列入全国首批区域点数法总额预算和按病种分值付费改革(以下简称DIP付费改革)试点城市｡经过近2年的改革探索,目前已完成了2021年DIP付费年终清算､划拨,清算工作走在全省前列｡在今年9月份全省医保重点工作推进会上,我局作为全省三个经验介绍的地市医保局之一,在会上作DIP付费改革经验交流发言｡

一､坚持高位推动强组织,为改革把方向聚合力

河源市委､市政府高度重视DIP付费改革试点工作,市委､市政府主要领导分别作出了“抓好改革试点,贡献河源智慧”“加快DIP付费改革,推动医保支付机制深刻转变”的指示要求,分管医保工作的市领导主持召开全市专题工作会议,部署推进付费改革工作｡我局将DIP支付改革作为医保改革的头号工程来抓,成立了以局党组书记､局长为正副组长的改革领导小组,研究确定试点工作方案｡同时,主动争取市委办,卫健､财政部门的支持,将试点改革工作列入市委改革任务､医改考核任务,努力推动实现医保高效能治理､医院高质量发展､患者高品质就医三方共赢的改革目标｡

二､坚持问题导向深调研,为改革解难题破困局

我局围绕“政策规范化､管理精细化､改革协同化”,由局领导班子成员分别带队到不同级别､不同类型定点医院开展调研,充分听取定点医院的意见､建议,将有关建设性意见融入改革方案中｡同时,按照“顶层设计､模拟测试､实施运行”的原则,遵循国家DIP技术规范和病种目录库,紧盯历史数据采集､病种主目录､辅助目录､等级系数､付费结算等关键要素,经反复论证后印发了“1+2+1”政策措施及经办规程,明确了实行总额预算管理､病种库､加成系数､辅助分型､审核结算等核心要素与调整机制,规范了经办流程,整体统筹谋划推进医保DIP付费改革工作｡

三､坚持大胆设想慎求证,为改革添智力扩思路

一是善用专家团队,借智借力､借梯攀高助推付费改革｡多次邀请DIP付费华南片区专家､市外医院院长,带着改革先行地､先行医院的成功经验,帮助读懂吃透DIP改革有关文件精神,为我市付费改革工作出谋划策,对改革总体思路､分组规范和赋值原则等进行充分论证｡二是发挥市内医疗专业人员作用｡从定点医院抽调医保､病案业务骨干与医保行政､经办组成改革专班,充实DIP付费改革力量,压紧压实工作职责,建立健全“新政动议——信息建设——经办服务”闭环工作机制｡

四､坚持专家评议谋共识,为改革顺利实施固根本

通过建立良性互动机制,实现政策､程序､经办的公开透明,形成多方参与､相互协商､公平公正的医保治理新格局｡一是建立健全医保评议组织及核心专家组｡发挥评议组织代表､核心专家组成员集体智慧,对辅助目录､系数等付费政策提出意见,对本地病种､基层病种提出调整建议｡二是商讨确定2.5倍费用偏差病例､特殊条件病例赋分规则｡引导和鼓励医疗机构开展技术创新､建设高水平医院､支持医疗卫生强基层｡三是强化培训指导｡采取分级别分类别､线上线下相结合､派专班下县区､一对一等方式,举办近百场次培训､指导,帮助定点医院强化编码管理､信息传输､内部运营管理｡

五､坚持善用信息标准化支撑,为改革插上智慧翅膀

一是抓信息化标准化建设｡突出抓好15项医疗保障信息业务编码贯标这一基础性工作,高标准､高质量推进医保结算清单､医保信息系统数据库动态维护､接口改造､医院验收等任务,为建立DIP付费分值库､出台结算办法､信息互联互通､年终清算等工作提供了强有力的信息化标准化支撑｡二是抓购买专业技术力量服务改革｡选择技术实力强､实践经验丰富和信誉度好的第三方专业公司,协助做好数据清洗､编码映射及转换､病种分组测算等工作｡三是抓数据质控｡先后开展15次数据质控,对全市DIP付费结算数据进行反复校验､分析,持续将影响清算的关键信息问题反馈给定点医院,并加强指导､督促医疗机构按要求开展数据核对､修正和重新上传等工作｡

六､坚持深入推进见成效,DIP付费结算走在全省前列

通过DIP改革,真正实现了医保､医院､参保人三方受益｡第一,医保管理方面:DIP付费与按人头付费､按床日付费､医共体付费等组成了河源本地多元复合式医保支付体系｡基金结算率整体提升,医保基金可持续性增强｡2021年居民医保支付率达到100%,比2018年的88.54%提高了11.46%｡第二,定点医院方面:增加了经济收益,提升了医疗水平,创新了技术,促进了医院更加精细化管理｡2021年,城乡居民医保基金､职工医保基金支付率超过90%以上的定点医院分别占82%､85%｡全市共有49家医疗机构CMI值呈上升趋势,二级定点医院普遍建立了ICU病房､卒中中心､胸痛中心等｡第三,参保人方面:就医费用负担减轻,就医便捷性得到了提升｡定点医院规范了临床路径管理,减少了过度诊疗和不合理支出｡全市平均住院日下降0.55天,次均住院费用年增长率为2.04%,同比下降5个百分点,次均住院费用增长率得到有效控制｡二级医院收治病人占比达到63.16%,同比增长6个百分点,县区级医院的诊疗能力得到有效提升｡