以约谈促约束以监管促控费——仁和区医疗保障局约谈DRGs付费支付“逆差”医疗机构

来源:仁和区医疗保障局发布时间:2019-08-27

为推进全市医保DRGs付费改革顺利实施,进一步协同推进医改工作,规范定点医疗机构服务行为,引导医疗机构主动控费,主动降低医疗成本,确实降低医疗费,减轻病人看病负担,实现我市医保基金收支平衡､合理增长､持续可控的目标｡近日,仁和区医疗保障局根据全市医保DRGs付费专项工作会议通报的仁和区部分定点医疗机在执行DRGs付费中控费不理想的情况,启动约谈程序,分批约谈了相关医疗机构负责人｡约谈工作由区医疗保障局副局长金学全､区医疗保障事务中心负责人周波及监管业务负责人组织开展｡

开展约谈的主题内容是围绕DRGs付费改革运行发现的问题进行分析,指出问题,分析原因,提出整改要求｡

(一)通报医疗机构在DRGs付费改革中费用继续成倍增长,相关指标值超标,医疗机构医保支付“逆差”严重等问题,将今年1-6月医院DRGs付费运行数据进行统计分析和同期对比,充分展示给医疗机构,让医疗机构知道自身存在的问题｡

(二)明确指出医疗机构出现问题的根源在于医院领导班子不够重视,执行政策不到位,采取控费措施不得力｡医院在DRGs付费改革中仍然没有转变观念,没有及时调整医院内部绩效考核管理,仍然按照原来医疗服务项目付费传统管理去“做量､增费”,无限制扩大收费,提高收费量,没有过多考虑医疗服务性价比问题,没有去主动控制医疗服务成本,合理降低､控制医疗费,从而导致医院在DRGs付费政策执行中出现医保基金支付“逆差”(即:医疗机构每月申报医保统筹支付费用大于医保DRGs付费实际支付医疗机构金额)｡医院对DRGs付费改革仍然持观望态度,医院领导及医护人员对DRGs付费改革的目的意义不了解,没有正确认识DRGs付费改革与医院绩效管理的关系,甚至一些医务人员还有抵触情绪,最终导致医院控费不理想,没有达到改革预期效果｡

(三)针对存在的问题及原因分析,对医疗机构提出整改要求及建议｡一是要求医院要高度重视DRGs付费改革及国家试点城市工作｡医院领导班子和医务人员要主动学习DRGs付费基本原理和知识,正确把握付费改革与医院绩效管理的关系,从思想和行为上主动接受付费改革｡二是要求医院重视DRGs付费管理,转变原有增量､增费项目付费绩效管理方式,按照DRGs付费改革要求,主动采取有力措施,改变医院各临床科室绩效考核方式,注重医疗服务性价比,减少不合理不必要的检查及收费,减少不合理､不必要的用药和耗材,合理降低医疗收费｡正确引导医疗机构医疗服务行为,树立以病人为本,节约医保基金的理念｡三是要求医疗机构立即行动起来,邀请攀枝花DRGs付费专业机构(国新健康公司)到医院讲解DRGs付费运行管理要求,分析医院存在的问题及如何改进,指导医院医务人员疾病诊断分组､病案质量管理､病案编码录入等各环节工作,提高医院DRGs付费技术层面的管理水平｡四是针对医院费用控制指标住院人次､平均住院天次､总费用､次均费用､病例总点数等,采取有效措施进行合理控制,加强病人住院指征把握,规范疾病诊治行为,减少不合理费用,防止虚报虚记费用､过度医疗､大检查､低指征入院等套取医保基金等欺诈骗保行为｡五是医院在执行DRGs付费改革,合理控费的同时,还要防止医疗服务缩水,推诿病人,分解住院等违规行为发生｡六是要求医疗机构争取年底医院医保支付逆差局面得到控制,医疗费确实有所下降,体现出医疗服务与医疗收费最佳性价比,达到DRGs付费改革预期效果｡

通过约谈,医疗机构相关负责人也表态承诺,将对存在的问题立即进行整改,认真学习和掌握DRGs付费改革目意义､基本原理､基本要求等,转变观念,加强医院医务人员教育､学习,改变医院绩效管理,合理降费,有效控费｡在具体工作中狠抓病案首页､数据编码标准､医保接口等标准化工作,进一步抓落实规范医疗服务行为,争取扭转DRGs付费改革中医保支付“逆差”局面｡