自治区医保局关于自治区十三届人大五次会议

第2022143号代表建议的答复

桂医保函[2022]165号

郭卉等代表：

你们提出的关于增强广西异地医保住院报销便利性的建议，由自治区人大常委会办公厅交由我局办理，经研究，现答复如下：

一、关于改善医保报销政策及方法的建议

(一)关于异地就医直接结算服务。

自治区医保局坚决贯彻党中央、国务院和自治区党委、政府决策部署，加快推进异地就医直接结算工作。2021年我区跨省异地就医直接结算工作取得显著成效，15个统筹地区每个县至少有一家联网定点医疗机构开通跨省门诊直接结算，实现111个行政县(区)及全区533家二级以上定点医疗机构100%开通门诊费用跨省直接结算的“双百目标”，北海市作为试点地区开通门诊特殊慢性病跨省直接结算服务。截至目前，我区异地就医直接结算服务覆盖城乡居民医保和职工医保参保人群，实现自治区内及跨省住院、转院、门诊特殊慢性病、普通门诊、药店购药结算类别全覆盖，异地安置、异地居住、常驻异地工作、异地急诊及异地转诊转院五类人群全覆盖。2021年12月底，全区异地就医直接结算定点医药机构达到15320家(其中开通跨省异地就医直接结算2758家)，同比增长23.52%，当年直接结算162.25万人，同比增长28.57%；当年直接结算697.28万人次，同比增长1.56%；当年直接结算医保基金支付费用74.54亿元，同比增长19.74%。

异地就医直接结算工作采取备案制管理，通过制定合理化的备案政策和精细化的待遇管理制度，引导参保群众合理有序就医，落实国家分级诊疗要求，推进基层首诊、双向转诊，同时，通过备案制管理可以提前解决群众异地就医过程中所用证件、网络等方面的潜在问题，消除群众异地就医时可能出现的障碍。为简化优化异地就医备案流程，我区推行全区统一的异地就医备案服务，一是对照《全国医疗保障经办政务服务事项清单》制定《广西医疗保障经办政务服务事项清单》，实现事项名称、事项编码、适用依据、申请材料、办事流程、业务经办流程、办理时限、表单内容的“八统一”，其中异地就医备案服务事项办理时限不超过1个工作日。二是建立全区统一的线上备案渠道，广西15个统筹地区于2021年10月全部开通国家医保服务APP和国家异地就医备案微信小程序跨省异地就医备案服务，将线上异地就医备案渠道从原先的广西医保网上服务大厅和广西医保微信公众号两种扩充到四种，其中异地转诊转院服务事项还下放到了定点医疗机构，由定点医疗机构直接在医保信息平台登记办理。我区于2021年12月整体切换国家医保信息平台，各项系统功能逐步完善，目前医保信息平台已开通异地就医备案信息查询功能，定点医疗机构可查询本院就医人员的异地就医备案信息。

为推进医疗保障服务一体化，结合我区实际，2020年我们以北钦防为试点，推行区域就医结算一体化，三市参保人在一体化范围内定点医疗机构就医无需异地就医备案手续，就医后发生的医疗费用直接结算享受与参保地同等待遇。2021年我局深入推进区域一体化试点，就医结算一体化从三市拓展到北部湾经济区内的北钦防玉崇五市。全国各地普遍实施异地就医备案的主要原因是，考虑到取消异地就医备案容易导致无序就医，背离国家分级诊疗的要求，加剧当前存在的优质医疗资源虹吸现象。另外，各统筹地区间经济发展水平及医疗资源差异明显，以我区为例，我区医保基金支撑能力与发达省份比相对较弱，同时自治区内各市医保基金支撑能力也存在较大差异，若完全放开异地就医备案会造成部分统筹地区因无序就医给医保基金运行带来巨大风险。

(二)关于异地就医报销政策。

根据《全国医疗保障经办政务服务事项清单》和《关于印发广西壮族自治区基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》(桂人社发[2017]6号)文件精神，异地就医涵盖以下人群：一是参保人员因长期在统筹地区外异地就业或异地居住，包括异地退休安置人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员；二是异地转诊人员，指因统筹地区内定点医疗机构技术和设备条件限制，难以确诊和治疗需要转到统筹地区外就医的人员；三是异地急诊人员，指参保人员在出差、探亲或旅游等短期外出期间因急病临时在异地急诊住院。异地退休安置人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地急诊人员在办理异地就医备案手续后，在自治区内、外异地就医均享受与参保地相同的住院报销比例。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》(国办发[2021]36号)等文件精神，我区对不同级别医疗机构、异地转诊转院实行差异化支付政策，在充分测算的基础上合理设置报销水平差距，引导群众有序就医，发挥医保支付政策调节医疗资源配置，推进分级诊疗，引导有序就医方面的作用。

(三)关于异地转诊转院流程。

经商自治区卫生健康委，答复如下：根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发[2015]70号)、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(桂政办发[2016]1号)要求，我区按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。病情需要转诊的，按照基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级向上一级转诊，先区内、后区外。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。对需要转上级医院住院的疑难、危重患者，要优先接诊、优先检查、优先安排住院。各级各类医疗机构要依据自身技术能力开展医疗服务，完善急慢分治转诊机制，不得以任何理由推诿病人或提供超出本单位技术能力的医疗服务。

二、关于住院报销待遇不断提升的建议

按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》(国办发[2021]36号)等文件精神，我区完善公平适度的待遇保障机制，制定全区统一的城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助政策，完善职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分类保障机制。一是住院报销待遇不断提升。2021年全区职工医保住院费用实际统筹支付比例77.95%，其中基层医疗机构住院费用实际统筹支付比例达到86.26%；居民医保政策范围内住院费用报销比例67%，其中基层医疗机构住院费用实际统筹支付比例达到84.18%，是新农合建立之初政策范围内报销比例35%的两倍多；封顶线达到所在统筹地区城乡居民人均可支配收入的6倍以上。二是普遍开展职工门诊共济保障，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担。三是全面建立城乡居民大病保险，对大病患者高额医疗费用在基本医保基础上进一步保障。对符合规定的城乡特困、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口(5年过渡期内)还可享受大病保险降低起付线、报销比例提高10%、取消封顶线等倾斜性政策。四是医疗救助夯实托底保障。按规定对符合条件的各类救助对象实施分类资助参保和分档救助，对规范转诊且在自治区内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

您的建议调研充分，针对性强，对进一步完善异地就医政策和结算制度具有较强的参考价值，我们将在完善制度政策中予以研究吸收。下一步，我们将按照中央及自治区深化医疗保障制度改革有关任务部署，巩固健全全民医保，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能，继续会同自治区卫生健康、财政等部门深入开展调研，按照国家统一要求，尽力而为、量力而行，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平，同时积极配合自治区卫生健康部门，不断完善分级诊疗制度建设，优化双向转诊流程，进一步合理调整医疗资源，形成有序就医格局，更好保障各类参保人群健康权益。

专此答复，诚挚感谢你们对自治区医保局工作的关心和支持。

广西壮族自治区医疗保障局

2022年6月28日

(联系人：严妍，联系电话：0771—5850703)