成都市医疗保障局关于《成都市第十七届人大二次会议第388号建议》答复的函

陈世铭代表：

您提出的《关于简化、优化特殊门诊诊疗周期结算程序的建议》（第388号）收悉，现答复如下：

一、关于适当延长诊疗结算周期的问题

现行门诊特殊疾病政策规定3个月为一个治疗和结算期，这一时间范围的确定主要有以下依据：一是《医事服务法律法规》《临床诊疗规范》《药品管理办法》《处方管理办法》等法规和文件，都对疾病的诊疗路径、药品用量、处方周期有相应规范和限制性规定；二是我市门诊特殊疾病的管理参照住院模式，参保人员在一个治疗期内发生的符合门诊特殊疾病诊疗范围的医疗费用视为一次性住院医疗费用，医疗保险按照住院医疗费用的标准进行报销，因此须将门诊特殊疾病治疗设置一个治疗和结算周期，才能正常完成医疗费用报销；三是按照国家相关规定，由医疗保险基金（资金）支付的医疗费用，应先由定点医疗机构垫付，然后再向医疗保险经办机构申请结算，如果门诊特殊疾病一个结算周期过长，则会增加定点医疗机构的垫资压力。此外，根据医保基金管理制度，结合经办管理实践、兼顾防范政策和道德风险，我们将门诊特殊疾病治疗和结算期确定为3个月。

鉴此，根据门诊特殊疾病各病种现有的循证医学数据（门诊特殊疾病各病种回访或随访最长建议时间）和经办管理（医疗事实行为）的需要，暂不适宜推行“适当延长诊疗结算周期”。

二、关于确定每个治疗周期固定用药补贴额度的问题

按照您的建议，针对不同疾病确定每个治疗周期固定了用药补贴额度，我们则需要对每个病种的诊疗及用药范围进行相对固定，但这存在一定困难。目前，慢性疾病药品种类繁多、新型诊疗技术更新较快，而门诊特殊疾病有33个病种，就可能无法科学合理的对每个病种建立对应的治疗药品、诊疗项目小目录，从而无法确定相应的“补贴额度”。

此外，参保人员办理门诊特殊疾病，其医疗费用主要是药品费，按照城镇职工医疗费用报销比例，最低可达85%，余下部分由大病医疗互助补充保险报销，其最低段的级距报销比例也达到了77%，如果医保以“固定用药补贴额度”支付待遇，需要重新评估基金承受能力和每个病种的平均治疗水平，则可能造成部分参保人员门诊特殊疾病医保待遇降低。因此，为保证参保人员利益、医保政策可持续性，以及保证基金安全，暂不适宜实行“治疗周期内固定用药补贴额度”的支付方式。

最后，感谢您对市医保局工作的关心和支持，希望继续提出宝贵意见和建议。您对以上答复有什么意见，请填写在《办理情况反馈意见表》上，以便我们及时改进。

（联系人：周成；联系电话：87706731）