成都市医疗保障局关于《政协成都市十五届二次会议第41号提案》答复的函

臧文斌委员：

您提出的《关于提高医保使用效率的建议》（第41号）收悉，现答复如下：

一、成都市医保支付方式改革基本情况

成都市医疗保险支付方式为“预算管理下、总额控制为基础”的以按项目付费为主，按服务单元、病种、人头付费为辅多种支付方式并存的复合支付方式。其中，按项目付费占统筹基金支出的比例为85%，按病种付费占比为13%，按人头付费占比为1%，按床日付费占比为1%。

二、各项支付方式改革工作情况

一是总额控制。2013年，我市对城职、城乡基本医疗保险住院医疗费用和城乡居民门诊统筹医疗费用、一般诊疗费全面实施总额控制。

二是单病种付费。2011年起，先后对苯丙酮尿症（PKU）、急性淋巴细胞性白血病等11个重大疾病、急性阑尾炎等10种43个常见病多发病以及糖尿病、高血压等58个门诊特殊疾病实行按病种定额限额付费。2017年，对市发改委101个按病种收费的疾病同步实行医疗保险按病种付费,实现了城职职工、城乡居民治疗同一病种的收费标准相同，医保支付比例按照不同参保类型分别确定。目前全市按病组付费疾病为177个。

三是总额控制下按病组分值付费。作为中国医疗保险研究会“完善医疗保险支付制度研究及DRGs标准体系建设研究”实践性研究基地之一和四川省“总控下按病组分值付费”试点城市，我市自2016年起，依托四川大学公卫学院等专家团队，启动了总控下按病组分值付费的支付方式改革工作，目前我市总控下按病组分值付费工作思路和政策框架已经基本形成。2019年，我市成为国家医疗保障局医保基金监管两试点一示范“医保智能监控示范点”。通过建立基于临床路径和真实数据的按病组智能审核系统，将病组分值付费关键指标纳入智能监控体系，形成多方参与、共同治理的新型医疗保障现代化治理体系，控制医疗费用不合理增长，提升基本医疗保险基金使用效率。

四是按床日付费。对主要收治慢性病（老年病）、精神病的医院实施床日付费。目前，全市实行按床日付费医疗机构共41家。其中，精神病医院27家、慢性病医院14家、护理院1家。

五是按人头付费。对大学生门诊统筹和7个区（市）县门诊统筹和一般诊疗费按人头付费试点。

三、医保监管智能化、信息化情况

（一）基于大数据的医保智能监控平台建设情况

一是开发全链条的医保智能监控信息系统。在审核环节实现智能审核。将审核规则植入引擎，对海量结算数据进行计算机审核（初审），初审完毕后，对无异议的费用及时拨付；对有异议的审核结果进入复审、第三方评审；通过协同平台。定点医疗机构与医保经办机构进行信息网上传输，在线交流，审核工作智能化水平极大提高。实现基于大数据分析基础上的实时监控。建设包括基础库管理、规则管理、监控预警、运行分析、疑点核查、决策辅助等6大功能，涵盖基础信息维护、规则设置和运行计划管理、疑点筛查与分析、核查任务流程管理、经办单元和医疗机构运行指标预警分析、基金收支监控与预测、稽核过程追踪、统计报表等58个功能模块的实时监控系统。实现对“两定”机构及医保服务医师服务行为、参保人就医购药行为、医保经办机构履职行为在线监控。

二是构建“全流程”的医疗服务行为监控机制。建立事前警示教育机制。在做实做优事中智能监管平台基础上，向前拓展建成医保事前提醒警示教育基地，基地由医保大数据监测预警演示、欺诈骗保典型案例解析、医保监管政策宣讲三大功能板块组成，为医保监管部门和医疗服务机构、医保医生、参保人之间搭建起良好的数据交流平台。建立事中稽核互动机制。整合全市医保监管资源，以大数据和实时在线监控平台为依托，打通线上线下，创新构建事中医保稽核O2O闭环机制。建立事后反欺诈机制。利用流式分析处理建模，研发具有自主知识产权，基于大数据挖掘和机器学习技术的可视化医保大数据反欺诈监测平台。依托已建成的频繁就医、住院时间重叠、滞留住院和虚假医疗服务4个子平台，搭建多方共同参与的医保大数据反欺诈事后协同机制，通过关联融合多维度、长周期的参保人就医购药和医疗机构医疗服务行为数据，对海量医保大数据全息画像，自动识别预警医疗机构可疑违法违规行为，平台侦测发现部分疑点数据的精准度超过90%。

（二）医保大数据分析及运用情况

一是夯实数据基础，首创行业标准。市医保局以2007年人社部《基本医疗保险运行指标体系指标解释》为基础，按照相关政策文件及专业资料，梳理形成《成都市基本医疗保险运行分析指标体系》，将人社部193项基础指标扩展至322项，包括一级指标15大类、二级指标28大类、三级指标322项，为强化大数应用奠定坚实基础。目前，指标体系已成功申请成为地方标准，属于全国首创。

二是持续探索创新，构建数据分析体系。通过逐步探索实践，在全国首个提出医保数据分析“12348”体系，即1个核心指标分析（如次均医保基金）、2大类分析报告（监控分析、医保数据动态监测专报）、3个分析维度（宏观、中观、微观）、4类分析对象（定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构）、8种分析方法（线性回归预测医保基金、多元回归预测住院率走势、描述性统计法专题监测指标等）。

三是建立三大重点监控目录，动态监测各环节费用。充分利用医保大数据，结合全国其他省市医保重点监控目录和本地实际数据情况，自2017年起相继建立成都市药品、耗材和诊疗项目重点监控目录。其中，重点监控药品在原四川省重点监控目录的25种基础上增加至51种，重点监控耗材13种，重点监控诊疗项目共12类329种。基本实现了医疗机构住院费用主要环节重点监控分析全覆盖。

三、下一步工作计划

一是强化数据采集，引导数据集中。站在大数据应用未来视角，从源头上不断储备战略数据资源。加快推进医疗过程数据上传，实现医疗机构诊间过程全量真实数据实时传输。深入总结试点区县实时上传经验，谋划全市推广方案，为医保监管和政策调整提供真实数据支撑。

二是强化资源整合，搭建信息平台。站在业务整合的角度高标准建立统一的大数据平台，囊括经办、监管、决策、服务为一体的可靠安全管理体系，保障平台数据管理应用一体化，作为大数据产生、汇集、分析和应用的基础。

三是强化互联互通，加快数据共享。打破政府部门之间数据壁垒，加快数据大融合，推进医保数据的开发应用从单业务板块到跨部门跨业务联动，如医保参保与养老、就业数据关联分析、医保诊疗信息与公安人员身份、生存状态综合判断等。

四是强化制度保障，构筑数据堡垒。从制度上构建构建数据安全多维多层防火墙，如建立数据管理机制，包括信息资源目录、数据分级分类管理、数据安全管理制度、数据共享开放流程等；加强基础设施保障，启用电子印章、数据加密、生物特征识别等安全技术手段；确保个人信息安全，提供服务要获得个人授权。

五是强化场景应用，创建数据基地。借智借力，成立医保大数据创新应用实验室。一方面，深度挖掘。与川大、电子科大等一流高校深度合作，基于现实应用场景，探索医保大数据、云计算、人工智能等现代信息技术的融合创新应用。另一方面，多点开花。与区（市）县经办机构加强交流，开展智能手环、智能视频监控、人脸识别、实时数据规则构建等多方面试点应用。

四、下一步工作工作打算

一是加快推进总额控制下按病组分值付费为重点的支付方式改革，建立以按病种付费为主，其余支付方式为辅的复合支付体系，促进医疗机构规范诊疗，逐步缩小同病种由于医疗保险不同导致费用的差别。

二是进一步加快医保信息化建设步伐，标化各类基础数据库，完善医保监管规则库和知识库，建立医疗行为合理性判断模型库。拓宽信息系统应用，强化统计分析、比对功能及大数据功能运用，为全面推进医保实名制就医管理、病种分组管理、病组分值付费等提供保障。

三是结合医保基金监管两试点一示范成都市“医保智能监控示范点”工作，进一步完善数据采集系统，建立病组分值过程管控机制。实施全程智能监控，推进各环节精细化管理。动态调整监控维度，实现病组分值付费异常预警。建立大数据指标分析模型，构建医保新型治理体系。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。您对以上答复有什么意见，请填写在《办理情况反馈意见表》上，以便我们及时改进。

（联系人:蒋昕；联系电话：87706840）