成都市医疗保障局关于《政协成都市十五届二次会议第710号提案》答复的函

杨齐英委员：

您提出的《关于适度提高老年人“住院医疗费医保支付次均标准”的建议》（第710号）收悉，现答复如下：

一、关于老年病专科医院和医养结合医疗机构平均住院天数和次均费用问题

截至2019年6月，我市基本医疗保险城镇职工、城乡居民参保人数已达1700万余人，定点医疗机构4206家、定点零售药店9058家。定点医药机构数量及规模均居全国副省级城市之首，同时面临着医疗费用逐年飙升、医保基金的收入增幅逐年放缓而基金支出增幅逐年升高等医保基金管理压力。为了提高基本医疗保险基金使用效率，更好地保障人民群众基本医疗权益，一方面，按照“广覆盖、保基本、可持续，保障水平与经济社会发展水平相适应”原则，以医疗卫生管理等法律、法规及医疗技术操作规范为依据，梳理出统筹支付次均费用、平均住院天数等指标并纳入协议管理，并通过总控管理对其进行考核。在实际考核过程中，鉴于实际平均住院天数、统筹支付次均费用的不可预见性，同时也考虑到老年病医院、骨科医院等专科的实际情况以及费用的合理增长等因素，当实际平均住院天数、统筹支付次均费用超过协议平均住院天数、统筹支付次均费用一定幅度后，才对医疗机构予以考核。另一方面，针对慢性病老年病专科医院和医养结合型医院“住院时间长”这个特殊情况，我市对这类医疗机构采取按床日包干定额付费，即经办机构与医疗机构结算基本医疗保险费用时实行按床日包干定额付费，并结合定点医疗机构的级别、参保人员缴费档次（城乡居民）以及慢性病、老年病各治疗阶段的费用特征和治疗机构的类别，制定差别化的支付标准，同时建立结算标准的动态调整机制。目前，我市实行按床日付费的医疗机构有42家，其中，精神病医院27家，慢性病医院14家，护理院1家。医疗机构可根据本院的实际情况向协议管理地经办机构申请此结算方式。

二、关于医疗机构监管问题

一是加强协议管理。按照国家有关加强医保协议管理和经办规程的要求，在取消“两定机构”行政审批、控制公立医院医疗费用不合理增长等大背景下，我市紧紧围绕定点医药机构的准入、履约、退出三大环节，按照“宽进严管、动态管理”的原则，既加强过程管理，又强化结果管理。

二是定期开展定点医疗机构履行服务协议专项检查和巡查，加大对违规违约行为的惩处力度，保障参保群众基本权益。

三是建设完善医保智能监管系统，开展住院费用大数据分析和在线监管，实现对定点医疗机构医疗服务、医疗费用异常指标的预警防控管理。

四是建立市级部门联系会议制度，实行部门联动，形成监管合力，合力查处虚假治疗、虚记费用、串换诊疗项目、串换药品等骗保行为。同时建立了省市医疗保险监管工作联动机制，建立了违规行为协议处理定期通报制度。并在成都市本级确定社会保险欺诈案件查处和移送工作办公室，成立案件移送和立案工作审查委员会，建立案件查处工作联络机制，强化部门联动监管。

五是开展第三方专业审计，进一步规范定点医疗机构财务和药品进销存管理，落实定点医疗机构财务和药品进销存管理相关条款。

六是设置举报投诉专线，畅通举报投诉渠道，制定举报投诉奖励制度，调动社会监督积极性等方式，进一步强化对定点医疗机构违规行为的监管。

三、关于进一步加大老年病专科医院和医养结合医疗机构政策扶持问题

随着国家有关养老服务业、健康服务业发展整体规划的相关政策出台以及各级政府的大力推进，各级财政都加大了对养老机构建设的投入力度，医疗保障部门也加大了对养老机构开展医保业务的支持力度。

一是以行业标准为准入条件，开通医保定点业务。老年病专科医院和医养结合型医疗机构，以及养老机构符合卫生及民政相关规定的内设医疗机构，不分公立民营，不分级别规模，只要服务能力、信息系统建设等六个方面达到定点医药机构准入条件的，按照相关规定流程均可纳入医保协议管理范围。

二是以养老的医疗需求为重心，拓宽医保服务半径。将护理院的医疗费用纳入医保报销范围。如将成都武侯优护家护理院的医疗费用纳入医保报销。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。您对以上答复有什么意见，请填写在《办理情况反馈意见表》上，以便我们及时改进。

（联系人：邓敏；联系电话：87706246）